Tema Central

Problemas vasculares de los miembros inferiores

¿Como examinar la circulación de los miembros inferiores?

Las enfermedades que afectan la circulación de los miembros inferiores comprenden una amplia gama de presentaciones clínicas que el Médico de Atención Primaria – MAP- debe enfrentar a diario. Pero por desgracia, la regla general en el diagnóstico y manejo de este tipo de situaciones y especialmente lo relacionado con la enfermedad arterial, es la detección tardía, cuando las complicaciones mayores han hecho su aparición y las alternativas para el paciente son escasas y sombrías. El número de amputaciones debidas a la Enfermedad Arterial Oclusiva y a las complicaciones vasculares propias de la diabetes, se constituyen en indicadores de fracaso terapéutico que las instituciones de salud deben utilizar como índices de calidad de la atención que ofrece a sus pacientes.

Desde el punto de vista clínico general, las enfermedades vasculares se pueden dividir en enfermedades de las venas, enfermedades de las arterias y enfermedades de los vasos o sistema linfático.Todas ellas de una u otra manera comprometen la circulación de las extremidades a través de diversos mecanismos que resultan en isquemia e infección secundaria de los tejidos.

Panorámica de los sistemas arteriales, venosos y linfáticos de los miembros inferiores.

La circulación arterial de los miembros inferiores esta conformada por una muy importante red de vasos dispuestos para suplir las demandas metabólicas y la respuesta al ejercicio.

La circulación arterial de los miembros inferiores se inicia en el ligamento inguinal en donde la arteria ilíaca externa pasa a denominarse femoral común. Este ligamento inguinal conforma el lado superior de lo que denominamos el triángulo de Scarpa, cuyos otros dos lados están formados por el músculo sartorio (externo) y el lado interno por las fibras del músculo aductor mayor. Los vasos femorales discurren por este tríangulo siendo la vena medial a la arteria.

El nervio femoral es el más externo del paqute vásculo- nervioso. Aproximadamente 4 cms por debajo del ligamento, la arteria femoral común luego de dar sus ramas epigástrica, circunfleja y pudendas se divide en femoral profunda y femoral superficial, esta última es la continuación directa de la femoral común. La femoral profunda provee la circulación arterial de muslo y se anastomosa con arterias provenientes de la rodilla (geniculares), lo que genera una red de suplencia ante la obstrucción de la arteria femoral superficial.

La femoral superficial en el vértice del triángulo de Scarpa entra en el denominado Canal de los Aductores. Al llegar, luego de discurrir por este canal, a la altura de los cóndilos femorales, la arteria pasa a llamarse poplítea, la cual da, entre otras, las mencionadas ramas geniculares. Entre 3 y 6 cms más distalmente, la arteria se divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo 3 cms. más allá. La arteria tibial anterior da origen a la arteria pedia y el tronco tibioperoneo que da origen a la tibial posterior y peronea. Existen arterias para los músculos gemelos y soleares.

La circulación venosa de retorno actuando la mayor parte del tiempo contra la fuerza de gravedad, posee unas caracteristicas anatómicas y funcionales que le permiten el retorno o drenaje de la circulación arterial con altísimos niveles de eficiencia.

La circulación venosa de los miembros inferiores se compone de cuatro sistemas:

  1. Sistema venoso profundo que acompaña a las arterias de la extremidad. Las ramas musculares de la pierna poseen dos venas por cada arteria. Las venas sóleas no se acompañan de arteria y no poseen válvulas.
  2. Sistema venoso superficial.Conformado por las venas safena mayor o interna y por la safena menor o externa.
  3. Sistema de perforantes. Vasos venosos que comunican la circulación superficial con la profunda.
  4. Sistema de comunicantes. Que unen funcionalmente el sistema superficial.

El sistema linfático está compuesto por vasos linfáticos, ganglios linfáticos y linfa.Desde el punto de vista de su localización, se distinguen tres corrientes linfáticas: las superficiales, las profundas y una tercera o perforante entre los sistemas superficial y profundo. Existen grupos ganglionares principales a nivel poplíteo e inguinal. La linfa, formada en los miembros inferiores, es recogida por verdaderos plejos lumbares y junto con el drenaje de los órganos intraabdominales, se unen para formar.

La función del sistema linfático es la reabsorber y devolver a la circulación sanguínea las proteínas que salieron de los capilares sanguíneos a su paso por el intersticio. Se calcula que 100 gramos de proteína retornan a la circulación al día, gracias al drenaje linfático.

La modificación de la historia natural de las enfermedades que afectan estos tres sistemas, a través de la identificación precoz de los antecedentes y factores de riesgo ha demostrado ser, sin lugar a dudas, una estrategia válida y efectiva que se traduce en beneficios tangibles para los pacientes y los sistemas y entidades de salud.

EL DIAGNÓSTICO. LO QUE DEBE QUEDAR CLARO EN LA HISTORIA CLÍNICA.

El Clínico de Atención Primaria debe considerar tres aspectos que le permiten el abordaje adecuado de estos problemas:

  1. Conocer las categorías de enfermedad arterial, venosa y linfática de las extremidades.
  2. Saber descubrir los antecedentes, síntomas y signos de importancia real o significativa de estas patologías.
  3. Realizar un examen clínico vascular completo.

CATEGORÍAS DE ENFERMEDAD ARTERIAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

1) Enfermedad Arterial Oclusiva de los miembros inferiores. De la cual el 99% corresponde a la enfermedad aterosclerótica . Se considera en esta categoría la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger que se caracteriza, a diferencia de la enfermedad aterosclerótica, por ser un proceso inflamatorio que se produce en las arterias y que dificulta y obstruye finalmente la circulación; la progresión del fenómeno inflamatorio se produce de arterias distales hacia las proximales lo que impide el desarrollo de circulación colateral, con necrosis progresiva en este sentido, de los tejidos afectados.

2) Enfermedad arterial oclusiva aguda del miembro inferior que puede ser causada por obstrucción física, émbolos o trombosis, hipercoagulabilidad o disección de la capa íntima de la arteria.

3) Microangiopatía diabética.

4) Los pseudoaneurismas arteriales que se forman en la gran mayoría de los casos como consecuencia de heridas por arma cortopunzante en las arterias, con la formación de un “bolsillo” unido por un cuello a la luz arterial. Su forma de presentación es una masa pulsátil en el territorio arterial luego de un cateterismo o trauma directo.

5) Los aneurismas de arterias periféricas que se definen como masas pulsátiles, por lo general asintomáticas, en los recorridos arteriales. El sitio de ocurrencia de esta patología corresponde con mayor frecuencia a las arterias poplíteas y femorales superficiales.

6) Los efectos del síndrome compartimental secundario a trauma o procesos inflamatorios o traumáticos agudos y severos de las extremidades, generan isquemia y necrosis de la extremidad. En esta categoría se incluye el Síndrome de reperfusión secundario a la cirugía de revascularización.

CATEGORIAS DE ENFERMEDAD VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

  1. Trombosis venosa superficial y profunda.
  2. Insuficiencia venosa superficial (varices ) y profunda (Síndrome posflebítico)
  3. Celulitis. Agrupada en esta categoría por su frecuente asociación a enfermedad venosa, pero que puede ocurrir en presencia de enfermedades linfáticas y en el trauma de tejidos blandos.

ANTECEDENTES, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD ARTERIAL.

La presencia de algunos antecedentes detectados durante el interrogatorio se constituyen en pilares fundamentales para la sospecha y el diagnóstico de enfermedad vascular arterial:

  • En primer lugar la edad se constituye en el factor de riesgo más importante para el desarrollo de patologías arteriales. Aparte de este factor encontramos:
  • El tabaquismo como el antecedente que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes que desarrollan enfermedad arterial de los miembros inferiores de origen aterosclerótico.
  • La hipertensión arterial con el disbalance hidrostático que representa para la circulación general, tiene claras manifestaciones en la circulación distal de las extremidades.
  • La diabetes mellitus con su compromiso marcado de la microcirculación y de los tractos sensitivos de las extremidades representa un factor de riesgo de isquemia e infección.
  • La hiperlipidemia se relaciona con la aterogénesis.
  • La obesidad y el estrés representan factores que modifican negativamente el peso específico de los factores expuestos arriba.
  • Los antecedentes de enfermedad coronaria, infarto agudo del miocardio y eventos cerebrovasculares hablan de enfermedad arterial establecida.
  • El trauma y la cirugía previa de las extemidades deben llamar nuestra atención en lo referente a la integridad funcional del sistema vascular.

Signos precoces de enfermedad arterial

Cambios tróficos de las extremidades especialmente lo relacionado con el aspecto de la piel, la forma de crecimiento de la uñas, la pérdida del vello y las alteraciones de la temperatura y coloración, así como la disminución de la masa muscular deben dirigir nuestra exploración hacia un examen mas detallado y cuidadoso de la circulación arterial de los miembros inferiores.

Existen un grupo de signos y síntomas que podemos denominar francamente indicativos de enfermedad arterial, ellos son:

El dolor de tipo claudicación, es decir el dolor incapacitante de los miembros inferiores que se precipita por la marcha y que desaparece con el reposo, y en el cual debemos regristrar una apreciación por parte del paciente de tiempo y distancia recorrida a la que se presenta.

La claudicación por dolor como signo cardinal de enfermedad arterial se manifiesta de manera mas o menos consistente de acuerdo al segmento arterial comprometido. La enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores afecta tradicionalmente tres segmento definidos de la circulación arterial de los miembros:

1- Segmento aorto iliaco, especialmente la porción infrarrenal de la aorta abdominal y las arterias iliacas comunes, la cual se manifiesta con dolor glúteo, en los muslos y en la pantorrilla. Usualmente en este tipo de compromiso los pulsos femoral, políteo y pedio están abolidos o disminuidos comparativamente con la otra extremidad. Se presenta comúnmente en pacientes relativamente jóvenes de 40 a 55 años,por lo general fumadores pesados o en quienes se ha detectado hiperlipidemia.

2- Segmento femoropoplíteo (arteria femoral superficial) especialmente en su trayecto por el canal de los aductores, que se manifiesta como dolor en la pantorrilla. En este caso el pulso femoral está presente, pero los poplíteos y pedios están abolidos.

3-Segmento tibio-peroneo, es decir segmentos arteriales debajo de la rodilla,se manifiestan con escaso dolor en el pie. En este caso el pulso pedio está ausente.

La sensación de adormecimiento y la presencia de parestesias en las extremidades son indicativos de neuropatía periférica principalmente,enfermedad vascular avanzada o ambas.

Entr el 60 y el 70% de los pacientes tienen lo que se denomina enfermedad multinivel con signos y síntomas variables entre los cuales sobresalen la impotencia (disfunción eréctil), la claudicación, el dolor en reposo y las diversos estadíos que conducen a la gangrena.

Nota: Este patrón de aparición del dolor con el ejercicio y mejoría con el reposo debe servirnos para diferenciarlo del de origen músculo esquelético o radicular.

El dolor en reposo, acompañado de signos de isquemia es un signo cardinal de enfermedad vascular oclusiva avanzada con alto riesgo de desarrollar gangrena. Es el dolor que se presenta sin ejercicio, es de predominio nocturno, despierta al paciente y su localización característica es el dorso del pie. El enfermo refiere que al dejar colgar las piernas al borde de su cama el dolor mejora o desaparece.

La presencia de frialdad comparativa de las extemidades, palidez, amoratamiento distal, úlceras dolorosas y flictenas así como los signos de necrosis distal de los dedos son signos ominosos que representan el estadío final del compromiso vascular arterial.

La oclusión arterial aguda se constituye en una urgencia de manejo médico y quirúrgico en la cual el tiempo de consulta y detección juegan un papel preponderante. La presencia de arritmias cardiacas del tipo del flutter o la fibrilación auricular, con su gran poder para generar eventos embólicos a distancia, es causa frecuente de este fenómeno, junto con la fractura y desprendimiento de la placa aterosclerótica a nivel aórtico o femoral. El dolor intenso y agudo unilateral, la disminución o ausencia de pulso,así como la diferencia de temperatura en las extremidades deben hacernos sospechar la presencia de esta complicación.

ANTECEDENTES, SIGNOS Y SINTOMAS DE ENFERMEDAD VENOSA.

La historia de TVP previa, el trauma, el diagnóstico previo o presuntivo de trastornos de la coagulación del tipo de la hipercoagulabilidad, el uso de anticonceptivos hormonales. La presencia o sospecha de cáncer de cualquier localización o tromboembolismo pulmonar previo son antecedentes que sugieren con mucha frecuencia una patología vascular venosa.

La historia de dilatación y tortuosidad de los vasos venosos superficiales y el edema de los miembros inferiores, son los signos y síntomas cardinales de la insuficiencia venosa.

El dolor de tipo cansancio, el edema vesperal o relacionado con la bipedestación prolongada, la presencia de cambios de color relacionados con la pigmentación ocre de la piel, el edema, así como la visualización de los diversos grados de dilatación y tortuosidad de las venas superficiales nos permiten hacer el diagnóstico de enfermedad varicosa de los miembros inferiores.

Juegan también un papel preponderante en el desarrollo de enfermedad venosos:

  • La edad.
  • La herencia.
  • El género femenino.
  • La exposición al calor.
  • El uso de prendas ajustadas.
  • El tratamiento hormonal, el uso de anticonceptivos hormonales.
  • El trauma.

EXAMEN CLINICO VASCULAR DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

1. Examen arterial

El diagnóstico clínico éstandar de la isquemia de las extremidades inferiores es el Índice Sistólico Tobillo/Brazo el cual se obtiene por la división de los valores de presión sistólica obtenidos por toma con Doppler contínuo en las arteria pedia o tibial posterior y la presión sistólica del brazo, tomada también con Doppler, en el paciente en decúbito supino. Si los valores son iguales tendremos un índice de valor 1, el cual es normal e implica integridad funcional arterial. Cuando el valor en el tobillo es menor que el de la arteria braquial, empezamos a obtener valores decimales menores a uno. Un valor por debajo de 0.97 se considera anormal y se relaciona con cambios y manifestaciones de enfermedad arterial. Valores de 0.5 a 0.8 se relacionan con compromiso de un sólo segmento arterial, mientras que valores inferiores representan un compromiso severo con riesgo de amputación por el desarrollo de gangrena. En la práctica se le considera como un examen paraclínico por la necesidad e utilizar Doppler contínuo en su determinación, sin embargo en la practica general puede utilizarse una determinación de los mismos valores utilizando el fonendoscopio o el método palpatorio, que obviamente servirán solamente como una orientación clínica.

Hallazgos

a)Apariencia de la extremidad. trofismo, pilosidad, temperatura comparativa con la otra extremidad y de estas con los miembros superiores.

b)Pulsos.

c) Soplos que con frecuencia se auscultan a nivel de fosas ilíacas, región inguinal o poplítea.

Maniobras

a)Tiempo de llenado capilar no superior a cinco segundos en el pulpejo del grueso artejo, luego de liberar la presión que se ha ejercido sobre él.

b)Tiempo de llenado venoso. En los pacientes con enfermedad arterial oclusiva, las venas de los pies se llenan muy lentamente luego de ser desocupadas por gravedad.El médico identifica una vena del dorso del pie. Eleva la extremidad a partir de la posición supina del paciente a 45º durante un minuto. Regresa luego la extremidad a su posición inicial y cuenta el tiempo que la vena escogida vuelve a llenarse. Un tiempo mayor a 20 segundos se considera anormal.

c) Prueba de Buerger.En esta prueba el clínico observa el color de la extremidad estando elevada y en declive. Una palidez anormal al ser elevada la extremidad a noventa grados durante dos minutos y un intenso rubor de la misma cuando esta se deja en declive, durante otros dos minutos,representa un hallazgo muy significativo de enfermedad arterial.
De acuerdo al resultado del examen clínico que realizamos a nuestro paciente, la evidencia nos permite agrupar los hallazgos y resultados de las pruebas en:

Hallazgos y signos físicos que están a favor de la presencia de Enfermedad Arterial Oclusiva:

  • Ausencia de pulsos. Cabe anotar que la ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores es un hallazgo que puede encontrarse en personas normales, sobre todo si es unilateral.
  • Presencia de soplos en las extremidades.
  • Ulceras.
  • Ausencia de pulso femoral
  • Frialdad de la extremidad.

Hallazgos y signos que están en contra:

  • El único signo que podemos considerar “en contra” del diagnóstico de Enfermedad arterial oclusiva es la presencia de pulsos pedios o tibiales posteriores. Sin embargo,en uno de cada tres paciente con enfermedad arterial, el pulso está presente en reposo pero desaparece con el ejercicio.

Otros signos que se pueden considerar apenas sugestivos, o que deben llamar nuestra atención hacia posible enfermedad arterial, pero que no tienen el peso específico suficiente para hacer el diagnóstico, son:

  • Piel atrófica.
  • Perdida del vello en la extremidad. Cambios en la arquitectura de las uñas, esta última se diagnostica con frecuencia y de manera equivocada como “hongos”.
  • Tiempo prolongado de llenado capilar.

Es importante recordar que hasta un 25% de los pacientes que tienen el diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores, pueden tener asociado un aneurisma aórtico y tienen 2.5 más posibilidades de tener eventos coronarios que la población general. Dadas estas características de comportamiento de la enfermedad, resultan de capital importancia las acciones emprendidas desde la atención primaria para prevenir su aparición modificando los factores de riesgo.

2. Examen venoso

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad venosa son múltiples, pero pueden agruparse de acuerdo a las diferentes patologías. La evaluación cuidadosa de los síntomas, un interrogatorio y examen físico dirigidos pueden, por lo general, orientar el diagnóstico.

Enfermedad varicosa

La presencia de dilataciones y tortuosidades en los trayectos venosos de los miembros inferiores, supone la existencia de insuficiencia venosa crónica, que puede presentarse con varios síntomas definidos: pesadez en las piernas, prurito, calambres y edema. Cuando el proceso es avanzado tendremos cambios en la piel del tipo de la dermatitis ocre, eccema y atrofia de la grasa subcutánea con endurecimiento de la piel que se denomina lipodermatoesclerosis.

Los síntomas empeoran con el ortostatismo, la exposición al calor, el embarazo y el uso de anticonceptivos hormonales y la terapia de sustitución hormonal en la mujer posmenopaúsica.

El diagnostico se basa en tres pilares fundamentales

1) Valoración clínica de la localización y extensión de las várices y las lesiones secundarias a la insuficiencia venosa crónica.

2) Valoración de la circulación superficial y profunda con Duplex venoso dirigido a la valoración de la permeabilidad, competencia, diámetros y presencia o no de trombos en la luz venosa.

3) La evidencia recomienda la determinación del índice Tobillo/ Brazo para descartar la presencia de enfermedad arterial.

La clasificación de la extensión, localización y grado de compromiso funcional de las várices ha generado siempre controversia y ninguna de las que se han propuesto logran describir por completo el problema. La más aceptada actualmente es la clasificación Clínica- Etiológica- Anatómica- Fisiopatológica (CEAP). El MAP debe conocerla, pero en la práctica solamente utiliza la clasificación Clínica:

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa.

Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.

Clase 2: Várices.

Clase 3: Edema.

Clase 4:Cambios cutáneos

Clase 5: Úlcera cicatrizada.

Clase 6: Úlcera activa.

Complicaciones de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Complicaciones Cutáneas:

  • Eccema varicoso que se localiza en los dos tercios distales de las piernas. Son lesiones eritemato vesículo costrosas.
  • Lipodermatoesclerosis e hipopigmentación denominada también atrofia cutánea blanca.
  • Angiodermitis ocre producida por depósitos de hemosiderina en el tejido celular subcutáneo como resultado de la lisis de los glóbulos rojos extravasados por la hipertensión venosa.
  • Celulitis y erisipela.
  • Úlceras.

Complicaciones Vasculares

  • Varicoflebitis y tromboflebitis superficial caracterizadas por dolor intenso, endurecimiento de un trayecto venoso que además se encuentra eritematoso. Por lo general el curso es benigno, siempre y cuando su localización no comprometa los sitios de unión de los sistemas superficial y profundo, en donde existe el riesgo de propagación del proceso y constituirse en una Trombosis Venosa Profunda.
  • Varicorragia. Es la ruptura de una vena varicosa secundaria en ocasiones a un trauma leve, aunque la mayoría ocurren de forma espontánea. Se presenta en muchas ocasiones sobre puntos con marcada debilidad tisular denominadas preulcerosas de aspecto puntiforme y azulado.

Trombosis venosa profunda

La trombosis venos profunda se ha dividido tradicionalmente en proximal cuando compromete los vasos poplíteos, femorales o ilíacos y distal cuando compromete las venas profundas de la pierna. Esta clasificación resulta importante pués la TVP proximal está asociada a trombo embolismo pulmonar y requiere de anticoagulación. En todo paciente con edema y dolor de una extremidad el diagnótico es importante para evitar por una parte el tromboembolismo pulmonar o el someter a anticoagulación con el riesgo potencial de una hemorragia al paciente que no la tiene.

Existen una gran variedad de propuestas acerca del uso de maniobras y la presencia de signos clínicos de TVP que se han presentado en diversos estudios clínicos resultados no concluyentes. Uno de ellos es el signo de Homans, el cual se describió originalmente como “una sensación desagradable detrás de la rodilla que se produce al practicar la dorsiflexión forzada del pié”. Se dice que el mismo doctor Homans dudaba de su certeza.

Resulta importante en este punto tener en cuenta un fenómeno denominado pseudo tromboflebitis que resulta de la ruptura y disección del contenido de un quiste de Baker que comprime la vena poplítea. Esta y cualquier otra forma de sangrado en los compartimientos de la pierna se acompaña generalmente de equimosis distal perimaleolar.

Otros signos de TVP son la asimetría en el diámetro de una pierna comparado con la otra mayor de 2 cms, la presencia de dilatación aguda de las venas superficiales de la extremidad comprometida, frialdad o calor comparativo de la extremidad, el edema del muslo y la mencionada tromboflebitis superficial en los sitios de unión de los sistemas superficial y profundo, especialmente la unión safeno femoral.

Toda esta variedad de signos y síntomas y los resultados poco halagadores de los estudios propuestos y realizados en grandes series de pacientes con dolor y edema de la extremidad, han desembocado en una tabla de calificación de probabilidad propuesta por Wells y su grupo (El nombre del Dr. Wells no aparece en las referencias bibliográficas consultadas). En ella se consideran diferentes variables a las cuales se da una puntuación combinada. El MAP lejos de tener que memorizar la tabla debe tener en cuenta los factores que hacen más o menos probable el diagnóstico de TVP:

En un paciente con dolor y edema de una extremidad:

Se considera a favor del diagnóstico de TVP :

  • Cáncer activo.
  • Inmovilización con férulas o yesos reciente.
  • Reposo en cama por más de tres días.
  • Postoperatorio de cirugía mayor en las últimas cuatro semanas.
  • Dolor localizado en el territorio de una vena profunda o edema de toda la extremidad.
  • Diferencia de 2 o más centímetros en el diámetro de la pierna, medidos a 10 cms de la tuberosidad anterior de la tibia.
  • Desarrollo de dilataciones venosas superficiales (no varicosas).

Se considera como factor en contra de TVP, con un importante peso específico, la sospecha clínica fundada de cualquier otro proceso como radiculopatías lumbares o procesos osteomusculares.

Sin embargo se aconseja la práctica de un dúplex venoso en todo paciente con sospecha de TVP. En los paciente en los que es poco probable el diagnostico, puede afirmarse que un sólo estudio Doppler negativo, es suficiente para descartarla; mientras que un Doppler negativo en un paciente con alta probabilidad, el estudio sonográfico debe practicarse de manera seriada.

Es importante resaltar que algunos pacientes que desarrollan TVP no caben dentro de esta calificación de probabilidad, son aquellos que tienen de base procesos de hipercoagulabilidad asociados o no a enfermedades autoinmunes o daño vascular endotelial. La presencia de TVP en lugares denominado “atípicos” debe hacernos pensar en un tumor oculto.

Existen otras consideraciones que han venido aumentando la probabilidad diagnóstica. Este modelo (de Wells) no tiene aplicación en embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con diagnóstico de TVP previa, sospecha de embolismo pulmonar o pacientes con una pierna amputada.

El uso de la determinación mediante prueba de ELISA del Dímero D, se constituye en un auxiliar valioso den la determinación de la presencia de procesos fibrinolíticos. Invitamos a nuestros lectores a la sección Apuntes prácticos en Medicina, para revisar con más detalle esta prueba.

Edema

Como hemos visto en los apartado anteriores, el edema de las extremidades representa un reto diagnóstico importante,por eso, vamos a detenernos un poco en su enfoque diagnóstico:

El edema de las extremidades inferiores, resulta del incremento de la presión venosa como ocurre en la insuficiencia venosa o en la insuficiencia cardiaca congestiva; de un incremento de la permeabilidad vascular como ocurre en los fenómenos inflamatorios; obstrucción linfática o en el depósito de tejido graso “adicional” denominado lipedema.

Resulta práctico y muy útil un enfoque sencillo teniendo en cuenta las siguientes premisas:

Las causas más comunes de edema bilateral de los miembros inferiores son: la Insuficiencia cardiaca Congestiva, la insuficiencia venosa crónica, la hipertensión pulmonar y el edema inducido por medicamentos como la nifedipina y los AINES. Las causas más comunes de edema unilateral son la TVP, el Quiste de Baker y la celulitis.

La consistencia del edema depende de la viscosidad del fluido extravascular presente en los tejidos intersticiales, la cual está en relación directa con la concentración de proteínas del mismo.

La dureza del edema puede medirse con la facilidad de dejar una huella o fóvea con nuestro dedo al presionar la zona. Los edemas de baja viscosidad permiten generar una fóvea de facil recuperación, mientras que los debidos a fenómenos inflamatorios y linfedema son duros y ofrecen una mayor resistencia a la presión y una lenta recuperación. El linfedema afecta la arquitectura del dorso del pie, tiene poca variación durante el día (en contraste con el edema de la ICC que al comienzo es de carácter vesperal) y es excepcional la presencia de úlceras. Con el tiempo, la infiltración de los tejidos con una respuesta inflamatoria crónica, genera fibrosis severa que da una sensación de “tocar madera” característica clinica muy importante para diagnosticar el linfedema crónico. Existe una forma de pseudoedema denominado lipedema que ocurre solamente en mujeres obesas en las que se deposita una cantidad anormal de tejido adiposo en las extremidades, respetando el dorso del pie.

Fuentes:

McGEE, Steven. Evidence- Based Medical Diagnosis. W.B. SaundersCompany.2001. ISBN0-7216-8693-1.

ENTREVISTA con el Dr. Mauricio Montes S. Cirujano vascular.Centro de Angiología y Cirugía Vascular, Bogotá.

Referencias

McGEE, Steven. Evidence- Based Medical Diagnosis. W.B. SaundersCompany.2001. ISBN0-7216-8693-1.
ENTREVISTA con el Dr. Mauricio Montes S. Cirujano vascular.Centro de Angiología y Cirugía Vascular, Bogotá.

Última actualización: Marzo 19, 2010