Historia clínica electrónica-conceptos básicos I
Víctor Andrés González Director del Proyecto de Historia Clínica Electrónica PULSE
La Historia Clínica Electrónica, ha sido una de las herramientas informáticas cuyo uso se ha venido incrementando de manera casi exponencial durante los últimos años, debido en gran parte a su sencillez y atribuciones técnicas, que hacen de ella sin duda, el más importante y desarrollado de los sistemas de información clínica en la actualidad.
Sin embargo, para muchos de los profesionales de la salud, los conceptos de operación y funcionamiento de aplicaciones electrónicas a su práctica profesional, siguen siendo aun temas desconocidos y oscuros. Esta circunstancia genera en algunos de ellos un poco de resistencia a su uso.
Esperamos que en esta serie de artículos que vamos a publicar, puedan nuestros estudiantes y colegas, encontrar los elementos básicos que les permitan entender, generar cercanía e identificar sus principales características, para hacer un uso adecuado y agradable de este magnífico instrumento.
La Historia Clínica Electrónica –HCE-, se conoce con diferentes nombres alrededor del mundo, por eso nuestro amable lector no debe confundirse si escucha mencionar términos tales como Electronic Health Records, Electronic Medical Registers o en español Ficha Medica Digital; al final, todos estos nombres se refieren al mismo tema.
Pero, ¿qué es, en definitiva, la Historia Clínica Electrónica ?
Pues bien, vamos a abordar su definición desde una perspectiva tecnológica, ya que desde la perspectiva puramente médica o de usuario, existen múltiples formatos visuales y esquema de presentación de la historia clínica, que permiten consignar los datos en ella.
La Historia Clínica Electrónica es un sistema de información que tiene como propósito registrar estructuradamente la información demográfica y clínica de un paciente que asiste a un consultorio, servicio de urgencias u hospitalización.
La Historia Clínica Electrónica esta compuesta por los siguientes elementos:
Escenario
1.Repositorio o “Deposito” de Información Electrónica: En sus inicios, la historia clínica electrónica se registraba en archivos independientes como hojas individuales de Microsoft Word o archivos de texto plano. Estos archivos, donde permanecía o se guardaba la información, se consideraban un repositorio de información.
Actualmente, la información que se recolecta en la Historia Clínica Electrónica, descansa o se deposita en Bases de Datos estructuradas e integrales, que permiten registrar, consultar y aprovechar la información. Estas Bases de Datos son, al final, software especializado para la gestión y almacenamiento eficiente de grandes volúmenes de información, que a diferencia de los archivos planos independientes o archivos de Microsoft Word, permiten generar fácilmente estadísticas y reportes consolidados sin mayor manipulación.
2. Interfaz de interacción: (Comunicación Software-Usuario) La interfaz de interacción esta compuesta por los diferentes formularios y pantallas a las que deben enfrentarse los usuarios al momento de usar un software de Historia Clínica Electrónica. Cada proveedor o fabricante del software diseña y presenta formas más o menos amigables, constituyéndose esta característica, en el principal factor diferenciador en cuanto a la adopción de determinado modelo.
3. Componentes funcionales de la Historia Clínica electrónica: Un buen sistema de historia clínica electrónica debería tener los siguientes componentes modulares, que permitan soportar la práctica médica:
a. Agenda de citas para Pacientes: Este componente tiene como objetivo, ayudar a registrar las citas que solicita cada paciente, de tal manera que el profesional que presta el servicio, pueda organizar su agenda y tener disponible la información de cada paciente antes de la atención. Algunos proveedores ofrecen valores agregados para pacientes sin requerir esfuerzo adicional de los prestadores del servicio, tales como correo electrónico automático de confirmación de citas y mensajes de texto a celular (conocidos como SMS). Este tipo de servicios son muy apreciados por los pacientes y además permiten ahorrar costos de comunicación y confirmación de citas.
b. Gestión de Pacientes: Su objetivo es el registro de diversas variables de cada uno de los pacientes, en el momento de su ingreso y que serán atendidos por el profesional de la salud. Por lo general, este tipo de información es recolectado por personal auxiliar, que por supuesto no maneja, ni debe tener acceso, a información confidencial.
Este componente debe incluir como mínimo, variables básicas de identificación tales como nombre, edad, sexo y otras, así como variables demográficas tales como lugar de procedencia, lugar de nacimiento, dirección, etc. Igualmente, de acuerdo a la legislación de cada país, es obligatorio registrar los datos de un acudiente o responsable con los datos de identificación y contacto. Por ultimo, para aquellos centros de prestación de servicios de salud que aplique, se registran los diversos tipos de afiliación que tiene vigente el paciente y de esta manera diferenciar los planes de salud que los cubren.
c. Atención de Pacientes en Consulta: Tiene como objetivo el registro del interrogatorio y examen clínico del paciente, de acuerdo a diversos formatos que corresponden a los distintos escenarios en donde se puede desarrollar la atención. De esta manera tendremos un formato especial para urgencias, consulta externa y hospitalización. El registro de la información debe tener un orden secuencial detallado en las siguientes categorías:
i. Motivo de consulta e Historia de la Enfermedad Actual.
ii. Antecedentes Personales y Familiares.
iii. Revisión por sistemas.
iv. Examen Físico Completo que incluye registro de signos vitales y antropometría.
v. Clinimetría o Registro e Interpretación de Datos Clínicos, laboratorios e Imágenes Diagnosticas.
vi. Solicitud de Pruebas Diagnósticas.
vii. Plan de Tratamiento (Farmacológico, rehabilitación, fisioterapia, etc.).
viii. Formatos de Remisión.
ix. Documentos Anexos tales como consentimientos informados o formatos especializados.
d. Modulo de Estadísticas: Diseñado para aprovechar al máximo y de manera eficiente la información registrada, para generar desde estadísticas periódicas de atención, morbilidad o poblacional hasta estadísticas avanzadas para estudios clínicos. En la Historia Electrónica Moderna una de las características mas valorada es la capacidad de exportar información a otros formatos conocidos, como Microsoft Excel o SPSS de tal manera, que permita convertir esta información en conocimiento.
Table Pulse
4. Cumplimiento de la Legislación : Por ultimo, el cumplimiento de la legislación forma parte integral de las características obligatorias de una HCE. Las legislaciones son estrictas en los siguientes puntos:
a. Confidencialidad de la Información: El acceso a la información debe garantizarse con un usuario y contraseña, a diversos apartados del documento, que de acuerdo a su rol en la practica medica, tenga los privilegios para acceder a la historia clínica.
b. Historia Clínica Inmodificable: Un sistema de HCE debe cumplir con la característica de no permitir modificar los datos consignados en la historia clínica una vez ella sea guardada por el profesional que presta el servicio. De la misma manera debe quedar registro de fecha y hora de cada actividad.
c. Unicidad de la Historia Clínica: La historia clínica debe registrarse de manera individual para cada paciente y debe registrarse bajo un numero único de identificación, generalmente la cédula o documento de identidad. El sistema debe impedir la consignación dual o paralela de información .
d. Conservación de la Historia Clínica: La HCE debe cumplir con periodos de conservación que varían desde los 5 a los 15 años. Estrategias de copias de seguridad automáticas son imprescindibles en un sistema de HCE, para garantizar el cumplimiento de esta normativa.
No deje de leer nuestros próximos artículos en donde trataremos a fondo las ventajas y alternativas del uso e implementación de una HCE.