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Diagnóstico de apendicitis

La apendicitis es una causa frecuente de abdomen agudo. ¿Cómo se diagnostica hoy en día?

La pregunta que todo médico de Urgencias se hace cuando aborda la atención de un paciente que manifiesta dolor abdominal, es la de si esa persona que consulta, presenta un cuadro de apendicitis. Las implicaciones del diagnóstico pueden representar, por una parte, el someter a una laparotomía a un paciente que tiene como causa de su dolor y síntomas abdominales un proceso diferente a una apendicitis aguda, y por otra, dejar ir a su casa a un paciente con un cuadro que puede evolucionar en pocas horas a un abdomen agudo.

El grupo de Redacción de Praxis Consors ha realizado una amplia revisión del problema, generando unas recomendaciones básicas, breves y actualizadas, que esperamos sean de utilidad para estudiantes y Médicos de Atención Primaria.

I. Aproximación al problema.

La apendicitis aguda es causa común de dolor abdominal agudo. En los Estados Unidos, un recuento de casos reveló la práctica de aproximadamente 100.000 apendicectomías por año en todo el país. En las consultas a los servicios de Urgencias por dolor abdominal agudo en paciente menores de 60 años , un 25% fueron apendicitis aguda. Por encima de esta edad, la proporción de pacientes con apendicitis aguda baja dramáticamente a un 4 a 5%. Cualquiera de nosotros tiene un riesgo de 7% de padecer esta problema a lo largo de la vida.

La morbilidad y mortalidad por apendicitis aguda continúa siendo significativa, con un 1% de mortalidad con tratamiento precoz y adecuado en pacientes jóvenes y de un 5 a 15% en paciente por encima de los sesenta años. El porcentaje de perforación de la apendicitis tiene un valor promedio de 20% ( 17 a 40% en algunas series) diferente al de los pacientes de edad y los niños que pueden llegar al 60%. Las causas que se consideran como precipitantes de esta complicación en edades extremas son la consulta relativamente tardía, la vaguedad de los síntomas o la demora en comprenderlos por parte de cuidadores y padres. La respuesta febril disminuida en los ancianos y los cambios poco evidentes en los recuentos leucocitarios, contribuyen a este problema.

Por otra parte, en estudios de series de casos, se presenta la laparotomía “en blanco” entre un 15 y un 35% de casos, llegando en mujeres sintomáticas hasta un 45%, por la implicación en la presentación de Abdomen agudo, de diagnósticos diferenciales no siempre fáciles de realizar.

II. Fisiopatología.

El apéndice cecal es una estructura de unos 10 cms. de longitud unida al ciego a unos tres centímetros por debajo de la válvula ileocecal. Su localización usual es posteromedial al ciego, pero se describen algunas variantes anatómicas, todas ellas relacionadas con mayor o menor incidencia en la cronología, presentación e intensidad de sus signos y síntomas. Las más comunes son: retrocecal, retroileal, preileal, subcecal y pélvica.

La apendicitis aguda es considerada como una forma particular de obstrucción intestinal que se genera en un porcentaje importante de casos, por el taponamiento de su luz por fecalitos, cálculos, tumores, cuerpos extraños, parásitos y en pocos casos medios de contraste de Bario. Sin embargo, en un tercio de los pacientes no se encuentra obstrucción y se implican en su desarrollo mecanismos como infecciones virales, parasitarias o bacterianas. De la misma manera, se han descrito casos de apendicitis por éstasis fecal post operatorio o incluso por trauma.

Cualquiera que sea la causa involucrada, el apéndice obstruido continúa con su secresión habitual, lo que genera una distensión progresiva que lleva a la isquemia y a la posterior necrosis de sus paredes, proceso que comienza cuando la presión a la que son sometidas las paredes apendiculares, es mayor que la presión venosa, lo que lleva a edema. Juega un papel importante también el crecimiento de las bacterias en un medio propicio.

El cuadro de dolor abdominal mal localizado en el epigastrio o la región periumbilical (dolor visceral) corresponde a la fase de distensión apendicular, seguido de anorexia, náusea y vómito, con posterior migración del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen, una vez exista compromiso inflamatorio del peritoneo (dolor parietal) el cual tiene una distribución metamérica y genera el reflejo de rigidez regional de la pared abdominal. La posterior perforación y paso del contenido apendicular a la cavidad abdominal genera diversos grados de compromiso infeccioso y generalizado del abdomen.

Se describen también síntomas irritativos poco usuales en útero y recto que pueden generar disuria y diarrea. En el embarazo, el desplazamiento de los órganos intra abdominales “desplaza” la localización del dolor al flanco e incluso al hipocondrio derecho.

III. Cuadro clínico y diagnóstico.

El interrogatorio y examen físico permanecen aun como la modalidad diagnóstica más efectiva en estos casos. De ahí que un interrogatorio cuidadoso y bien dirigido, seguido de un examen físico bien realizado, van a permitir una adecuada aproximación diagnóstica. El ultrasonido no ha demostrado hasta el momento ser superior a un examen físico bien dirigido y los resultados de estudios acerca del TAC abdominal, han arrojado resultados inconsistentes. La laparoscopia se ha utilizado sobre todo en mujeres, para hacer el diagnóstico diferencial entre enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico y apendicitis.

El primer síntoma de apendicitis es un dolor vago, mal localizado y mal definido que se percibe en la región superior y central del abdomen (epigátrico o periumbilical) de carácter sordo y que en muchas ocasiones despierta al paciente. Este, suele alcanzar un pico de intensidad a las 4 horas. De manera característica el dolor precede a las náuseas y al vómito. En algunos pacientes el cuadro se acompaña de una sensación de plenitud fecal, que intenta aliviar el enfermo con catárticos, aun después de la evacuación el dolor persiste. Luego viene la migración del dolor a la fosa iliaca derecha y puede aparecer la fiebre.

Es importante recalcar que la migración del dolor desde el epigastrio o la región periumbilical, seguido- nunca antes- de vómito, hacia la fosa ilíaca derecha son los síntomas más sugestivos de apendicitis. Los hallazgos al examen físico se dirigen hacia la confirmación del diagnóstico. Ellos son:

  1. La defensa voluntaria. En este caso el paciente sabe o cree que las maniobras diagnósticas le van a causar dolor y se defiende contrayendo la musculatura de la pared abdominal.
  2. La defensa o rigidez involuntaria, que se presenta como un reflejo al proceso abdominal en curso.
  3. La presencia de dolor de rebote.
  4. El signo de Rovsing, que se explora haciendo una presión profunda sobre la fosa ilíaca izquierda. El paciente puede manifestar dolor durante esta palpación, o durante la liberación súbita de la presión en la fosa ilíaca derecha.
  5. Signo del Psoas: Con el paciente en posición supina, se le pide que suba el miembro inferior derecho extendido, contra la resistencia que ofrece el examinador al colocar su mano sobre la cara anterior del tercio distal del muslo. Esta maniobra despierta dolor abdominal. Una variante del mismo signo es con el paciente en decúbito lateral izquierdo y se le pide que extienda hacía atrás el miembro inferior derecho a partir de la cadera, con igual resultado. La maniobra es positiva cuando existe irritación del psoas por una apéndice inflamada.
  6. Signo del Obturador: Se realiza una flexión pasiva de la cadera y rodilla derechas y se procede a la rotación interna de la extremidad, lo cual ocasiona estiramiento del músculo obturador. Muchos clínicos le dan el mismo significado del signo del Psoas.
  7. Tacto rectal: el tacto rectal que ocasiona dolor en el cuadrante derecho, más no en el izquierdo del abdomen, se considera un signo de apendicitis pélvica. Es un signo muy poco estudiado en los estudios clínicos.

Las cuatro primeras maniobras arriba mencionadas, son descritas y estudiadas más a fondo en la Sección Historia de la Medicina en esta misma publicación, bajo el nombre de ” Blumberg,Carnett,Rovsing y McBurney”. En su contexto histórico resultan más interesantes.

Debemos recordar que el diagnóstico definitivo de apendicitis es histopatológico y el descarte de esta posibilidad diagnóstica es clínico. Se han revisado  protocolos o árboles de decisión diagnóstica para apendicitis, algunos de ellos muy complicados de poner en práctica. Los expertos invitan a los clínicos de hoy en día, a tener en cuenta una tabla de probabilidad diagnóstica propuesta por Alvarado A. (A practical score for the early diagnosis of acute apendicitis. Ann Emerg Med. 1986; 15(5): 557-564 ).

Tabla de probabilidad diagnóstica para apendicitis (Alvarado A.)

VARIABLE PUNTAJE
Migración del dolor 1
Anorexia- cetonuria 1
Náuseas Vómito 1
Dolor en Fosa Ilíaca Derecha. 2
Signo de Rebote Positivo 1
Fiebre 1
Leucocitosis 2
Neutrofilia 1
Máximo total 10 Puntos.
Es positiva cuando el puntaje obtenido es Mayor o igual a 7.

Esta tabla tiene una sensibilidad del 81%, una especificidad del 74% – Un índice de probabilidad positivo de 3.1 y un IPN de apenas 0.26.

No existe ningún hallazgo o maniobra que pueda descartar apendicitis, por esto, la mejor manera de valorar a un paciente es su observación y valoración periódica y cuidadosa.

Existen algunas consideraciones que han resultados válidas o de ayuda en el diagnóstico de apendicitis y que queremos compartir con nuestros lectores:

  • La irritación del uréter derecho por un proceso de apendicitis, puede generar leucocituria abacteriana.
  • Todo paciente debe ser interrogado acerca de la toma previa a su consulta de analgésicos y antiespasmódicos. Estos medicamentos pueden enmascarar el cuadro de abdomen agudo.
  • Los pacientes diabéticos y ancianos pueden presentar cuadros de dolor abdominal aparentemente sutiles y bizarros, aun en fases avanzadas del proceso.

Referencias

DAVID L. SIMEL, DRUMMOND RENNIE. The Rational Clinical Examination.EVIDENCE BASED CLINICAL DIAGNOSIS. JAMA EVIDENCE. Mc Graw Hill Companies.2009.