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Conceptos básico de la psiquiatría de enlace: Delirium
Psiquiatría de enlace. Esta tercera parte aborda el tema.: Delirium.
Afiche de la película "El viejo y el mar" libro de ERNEST HEMINGWAY
Se trata de un trastorno agudo y transitorio cuyo núcleo patológico es un deterioro sutil de la conciencia con déficit atencional y de otras funciones cognoscitivas y se acompaña de una amplia gama de trastornos comportamentales. Su curso es característicamente fluctuante, es decir, se agrava (especialmente en las noches) y se alivia dependiendo de las exigencias del entorno. Con alguna frecuencia se le llama Encefalopatía y Trastorno Confusional Agudo. La expresión Delirium, antes reservada para casos de confusión mental y agitación generalmente febril, se ha impuesto en las últimas décadas.
El trastorno surge cuando una circunstancia cualquiera compromete global y agudamente la homeostasis cerebral. De modo que puede ser provocado por tres grupos principales de causas:
- Cualquier condición médica generalizada que afecte al cerebro. Aquí están: Los trastornos que limiten el flujo sanguíneo global o regionalmente (insuficiencia cardíaca, hipovolemia, infarto, arritmias, vasculitis, isquemia). Cualquier enfermedad que disminuya el aporte de oxígeno (EPOC, Insuficiencia respiratoria Aguda). Todo trastorno del suministro de glucosa (hipo o hiperglicemia), del balance hidroelectrolítico (insuficiencia renal aguda y crónica, alteraciones iatrogénicas) o del control hormonal (enfermedades tiroideas y otras endocrinas). Toda insuficiencia en el “lavado” de endotoxinas (insuficiencia hepática y renal). Múltiples déficit nutricionales, vitamínicos y de oligoelementos. También la infección generalizada y la intoxicación exógena.
- Cualquier enfermedad o condición cerebral primaria. En este grupo se encuentran las convulsiones(epilépticas o no), el trauma físico, las infecciones del SNC y los tumores (primarios o metastásicos).
- La acción de múltiples medicamentos (anticolinérgicos, antiarrítmicos, antineoplásicos, corticoides, por ej.) y, desde luego, la intoxicación por sustancias psicotrópicas médicas (antidepresivos, litio y otros) y la intoxicación o la abstinencia de sustancias no médicas (alcohol, opiáceos, por ej.).
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Compromiso sutil de la conciencia (que no llega al estupor o al coma)
- Trastornos en la atención (dificultad para enfocarla, sostenerla o dirigirla)
- Compromiso de la memoria (especialmente de la memoria reciente)
- Desorientación (especialmente en tiempo y espacio y casi nunca en persona)
- Dificultad para organizar el pensamiento (desde tangencialidad hasta franca incoherencia)
- Alteraciones perceptuales (ilusiones y hasta alucinaciones)
- Agitación con agresividad y oposicionismo o hipoactividad motora
- Alteraciones del humor (irritabilidad, apatía, disforia y aun euforia)
- Compromiso del juicio y raciocinio
- Alteraciones del ciclo sueño-vigilia
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DELIRIUM
- Edad avanzada (especialmente por arriba de 80 años)
- Demencia
- Patología múltiple, severa e inestable
- Múltiples medicaciones
- Antecedentes de abuso de alcohol y sustancias psicotrópicas
- Disminución severa de agudezas visual y auditiva
- Hipoproteinemia
RECOMENDACIONES PARA MANEJO
El manejo tiene tres componentes principales:
- La búsqueda y el tratamiento de la causa.
- El diagnóstico de Delirium debe conducir a una cuidadosa investigación etiológica. Esto suele exigir análisis de la evolución reciente, en particular, de las medicaciones recientes; un examen físico y neurológico completo y detallado; varias pruebas de laboratorio (CH, Parcial de Orina, pruebas renales y hepáticas, TSH, gases arteriales y electrolitos), punción lumbar, neuroimágenes y otros.
- Trastornos relativamente menores pueden sumarse para provocar el cuadro de Delirium que cada uno de ellos sería incapaz de producir.
- Muchas veces la investigación de la causa no da resultados pero debe mantenerse el tratamiento mientras el cuadro persista.
- Manejo de la agitación.
- En el paciente agitado es preferible usar un antipsicótico de alta potencia a dosis bajas (Por ej. haloperidol 3-10 mg/día) y evitar sedantes e hipnóticos que frecuentemente aumentan la confusión del paciente.
- Puede ser necesario emprender y mantener restricción física. Esta necesidad debe quedar claramente documentada en la Historia Clínica (hora de comienzo, descripción y responsable de ordenarla y ejecutarla). Requiere que enfermería revise frecuentemente la comodidad del paciente y el estado de las ligaduras y que se roten los sitios de sujeción. Correctamente realizada evita daños y autolesiones y no tiene por que lastimar al paciente u ofender sus familiares.
- En el paciente hipoactivo podría ser innecesario el manejo, pero dada la condición fluctuante del trastorno es mejor prevenir la agitación instaurando con una o las dos medidas.
- Manejo de la desorientación.
- Mantener un entorno tranquilo (poner en cuarto individual, apagar el TV) e iluminado pero no de deprivación sensorial.
- Orientarle permanentemente: decirle que está en el hospital, usar bata blanca y otros símbolos médicos y paramédicos universales, dejar reloj y calendario a la vista.
- Explicarle pacientemente cada procedimiento que se le vaya a realizar
- Permitir (a veces exigir) la compañía permanente de un familiar muy cercano
- Asegurarlo (repetirle que lo están cuidando, que no hay peligro)
- Ubicarlo cerca de la estación de enfermería.
- Garantizar su bienestar general (hidratación, comida, calor, afecto)
NOTA: La presencia de Delirum advierte de un trastorno subyacente grave y potencialmente mortal. El paciente no debe ir a cirugía sin una previa investigación etiológica y un adecuado tratamiento. Se exceptúan, desde luego, los casos de emergencia.