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Conceptos básicos de la psiquiatría de enlace: Depresión

La evaluación del estado mental de un paciente en el período de hospitalización no es asunto de rutina. En los hospitales  generalmente se llega a su solicitud por una de tres circunstancias: el descubrimiento de antecedentes psiquiátricos, la observación de conductas anormales o la condición dramática que representan el pronóstico o el tratamiento de la condición clínica de base.

La hospitalización es un evento altamente ansiógeno. Aun hoy, cuando las técnicas médicas, quirúrgicas y anestésicas han alcanzado altísimos márgenes de seguridad y cuando la medicina ha permeado casi todos los ámbitos sociales, la sóla exigencia legal de firmar formatos de Consentimiento Informado ante cualquier procedimiento invasivo, en los cuales se advierte al paciente y a sus familiares de los riesgos que se corren, incrementa la sensación de peligro. No se realizan con más frecuencia evaluación y manejo psiquiátricos en los pacientes hospitalizados porque ciertas circunstancias los limitan. Las más frecuentes son: la situación de emergencia quirúrgica y las condiciones administrativas (brevedad de la estancia, cirugía ambulatoria, falta de cobertura por el asegurador).

Como resultado, muchos pacientes enfrentan el tratamiento, los procedimiento, sus riesgos, el temor de morir o de ser desfigurado, sin el apoyo psicológico que requerirían. Para muchos de ellos la cirugía o una hospitalización por cualquier causa, son una experiencia traumática que sufren en silencio y de la cual se reponen sin ayuda. Sorprende que no haya dificultades más frecuentemente. Pero en no pocos casos, la relación con el médico tratante estalla en medio de reclamaciones, oposicionismo y quejas, que revelan la insatisfacción del paciente y/o de su familia. Una situación que el médico suele no poder comprender y que atribuye con frecuencia a un “trastorno de personalidad” del paciente.

No es necesaria la pre-existencia de psicopatología para que la sensación de amenaza desborde las capacidades del Yo del paciente promedio. Desde luego, la existencia de un trastorno de la personalidad en un paciente dado puede contribuir a que sus temores y expectativas acerca de su hospitalización y de sus resultados sean muy distantes de la realidad y generar por ello un conflicto posterior.

¿Quienes deberían tener una evaluación psiquiátrica previa  o  durante su hospitalización?

Dado que es imposible ofrecerla a todos, creemos que deberían ser remitidos previamente todos aquellos casos de cirugía u hospitalización  en los que:

• Exista una condición psiquiátrica previa. Esto incluye, desde luego, cuadros depresivos agudos y trastornos psicóticos activos. Pero también los casos en que hay antecedentes de consumo de alcohol y de sustancias, enfermedad afectiva en período intercrítico, trastornos previos de ansiedad o farmacoterapia de mantenimiento (moduladores del afecto, antidepresivos dados por tiempo prolongado, o antipsicóticos de depósito, etc.)
• El paciente presente síntomas de deterioro cognoscitivo senil, demencia o desarrolle un cuadro confusional agudo.
• La cirugía o el tratamiento tenga alto riesgo de muerte o secuelas (tumor cerebral, aneurisma) sea motivo de conflicto o de expectativa elevada (como en algunas cirugías estéticas), sea muy importante para el futuro del paciente (por ejemplo, trasplantes), sea deformante (amputaciones) o de resultado insatisfactorio (cesárea con feto muerto o malformado).
• El paciente esté atravesando simultáneamente una crisis vital importante (duelo, proceso de separación conyugal, quiebra económica, embarazo u otros semejantes).
• El médico, las enfermeras o la familia observen comportamiento inusual en los días (u horas) previos a una cirugía u hospitalización: ansiedad muy severa, llanto, desesperación, insomnio o síntomas psicóticos.
• Haya historia de experiencias previas complicadas o insatisfactorias, conflicto previo con el médico por conducta anormalmente ansiosa, temerosa o exigente por parte de la familia.
• Toda cirugía o procedimiento invasivo en niños.
• El paciente o la familia revelen una confesión religiosa o una circunstancia cultural que limite o imponga el uso de ciertos procedimientos o dificulte la toma de ciertas decisiones (transfusión sanguínea o maniobras de resucitación).
• Existan dudas acerca de si un paciente está en capacidad de consentir.

¿Que, cómo y donde se evalúa?

La evaluación psiquiátrica es un proceso que requiere de tiempo y espacio.

Pocos son los exámenes de diagnóstico que permiten ahorrarnos la tarea de entrevistar al paciente con paciencia. Ningún examen de laboratorio o prueba psicológica supera a la entrevista. Igual que en todas las demás especialidades las pruebas se solicitan para corroborar un diagnóstico clínico. Pero en psiquiatría, más que en otras especialidades, la entrevista misma es una herramienta de intervención. De ella deben surgir, además del diagnóstico, una comprensión de la dinámica psíquica del paciente y una apreciación de su red de apoyo social y familiar. Y el paciente debe quedar con la sensación reconfortante de haber sido oído, comprendido (aceptado) y tranquilizado en sus temores. No son tareas que puedan realizarse en el breve período que habitualmente podemos ofrecer en la consulta general o especializada. En nuestra experiencia institucional es imposible hacerlo en menos de una hora de trabajo.

Otro aspecto que rara vez encuentra comprensión son los factores de espacio (privacidad e intimidad). La sala general, ocupada por cuatro, seis y a veces ocho pacientes separados por cortinas plásticas, cada uno con su respectiva visita, cruzada por enfermeras que realizan procedimientos y presidida por un aparato de televisión colectivo, no es el lugar para la entrevista que describimos arriba. Pero es el arreglo arquitectónico más frecuente entre nosotros. Queda la alternativa razonable de llevar al paciente a un lugar que cumpla los requisitos de intimidad y privacidad indispensables. A ello se oponen la carencia u ocupación permanente de salas y consultorios y la misma situación clínica del paciente que puede tener limitaciones de movilidad o estar conectado a equipos que lo inmovilizan en su cama (catéteres, LEV, dispositivos ortopédicos, etc.)

Como mínimo el psiquiatra debería desalojar la sala de parientes, personal y otras visitas, apagar el aparato de TV y cerrar las puertas. A veces, de manera paradójica, preferimos lo contrario, para aprovechar el efecto enmascarador del ruido externo. Desde luego, es imposible hacerlo así en los casos de niños, ancianos y pacientes confusos o demenciados, porque en ellos la atención es volátil y la alerta difusa es máxima (el menor estímulo periférico les distrae).

La entrevista psiquiátrica debe estar precedida de:

• Una comprensión clara de los motivos por los cuales el médico tratante solicitó la interconsulta (no suelen estar expresados con precisión en la Historia Clínica ni en los formatos habituales de solicitud).
• Una comprensión precisa del tipo de cirugía o tratamiento al cual  se someterá a nuestro paciente, sus riesgos y limitaciones o problemas de resultado.
• Una revisión de la Historia Clínica total para observar la evolución de la enfermedad de base, la frecuente concurrencia de varias especialidades, los exámenes y procedimientos a que ha sido sometido, las medicaciones que recibe, las complicaciones y la eventual hospitalización prolongada.
• Una conversación con la enfermera del servicio (y revisión de sus notas escritas) para enterarse de la conducta del paciente y de la familia en los días previos.

La historia clínica psiquiátrica debe llenar los requisitos estandarizados:

• Identificación: en la cual se incluyen los datos biográficos habituales y otros que no suelen estar en el resto de la historia (tipo de trabajo, composición de la familia, red de apoyo, confesión religiosa, por ejemplo)
• Motivo de Consulta: que debe ampliar los motivos de interconsulta del médico tratante.
• Enfermedad Actual:  incluye como mínimo:

-El impacto de la hospitalización y del procedimiento sobre el paciente (los síntomas que ha estado experimentando, su percepción de la enfermedad, las expectativas ante el procedimiento).

-Las experiencias previas y la respuesta del paciente ante ellas.

-La pre-existencia de psicopatología y –eventualmente- de tratamiento psiquiátrico;

• Antecedentes: Especialmente los tratamientos psiquiátricos recibidos y en curso, la historia de consumo de alcohol y otras sustancias y la existencia de enfermedad y sintomas psiquiátricos en la familia.
• Una historia longitudinal de la vida del paciente que revele los rasgos principales de su personalidad, su capacidad de responder ante situaciones traumáticas y el marco familiar y social en el que vive.
• Examen Mental: Es un corte transversal (en ese momento) de la vida del paciente, que examina activamente las capacidades y eventuales trastornos en cada una de las funciones mentales del paciente.
• I.Dx. Es un rótulo ajustado a uno de los listados internacionales (CIE-10 o DSM-IV). Desde luego no es únicamente un rótulo, es decir, un sistema abreviado de comunicación interprofesional. Tiene, además, implicaciones pronósticas y terapéuticas.
• Recomendaciones: Donde se responden preguntas específicas (hay riesgo suicida, por ej.), se sugieren medidas (luz y acompañamiento nocturno, vigilancia), otros exámenes y psicofármacos y se planea la estrategia de seguimiento.

Cuadros psiquiátricos más frecuentes

En nuestras instituciónes los cuadros que más frecuentemente requieren atención psiquiátrica son: Depresión, Ansiedad, Delirium y Demencia

DEPRESIÓN

Se trata de un trastorno del humor, es decir, de la afectividad de base. Su síntoma cardinal es la tristeza. Pero ella está acompañada de un número grande de síntomas en otros sistemas (cognición, psicomotricidad y sistema neurovegetativo) y va acompañada siempre de un determinado monto de incapacitación y deterioro.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Tristeza persistente
• Disminución marcada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades
• Pérdida o aumento del apetito
• Pérdida o aumento importante de peso
• Insomnio o hipersomnia
• Agitación o lentificación psicomotoras
• Fatiga o pérdida de energía
• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión
• Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida

FORMAS CLÍNICAS

La enfermedad puede adoptar varias presentaciones. Todas tienen los mismos síntomas, pero su curso clínico, su tratamiento y su pronóstico son dramáticamente distintos, por lo cual nos vemos en la obligación de diferenciarlas entre sí

• Puede cursar como un EPISODIO único, más o menos severo. Es un cuadro agudo, que interrumpe claramente la normalidad de la vida del paciente y que remite (incluso espontáneamente) al cabo de algunos meses. La denominamos Trastorno Depresivo Mayor, episodio único.
• Puede aparecer de manera recurrente, es decir como EPISODIOS AGUDOS claramente delimitados, separados entre sí por un período intercrítico mínimo (dos meses) durante el cual el paciente está libre de síntomas. La llamamos Trastorno Depresivo Mayor Recurrente.
• Puede presentarse como un trastorno CRÓNICO (no episódico) del humor. En este caso el humor deprimido se mantiene durante la mayor parte del día y está presente casi todos los días durante por lo menos DOS AÑOS, sin alcanzar nunca la intensidad suficiente para ser diagnosticado como un Episodio Depresivo Mayor. En esta forma se conoce como Distimia.
• No es imposible que estas tres primeras formas de la enfermedad se presenten simultáneamente en el mismo paciente: así, un trastorno Distímico puede ser cruzado por un Episodio Depresivo Mayor único o por varios Episodios Mayores (recurrentes). La mezcla suele llamarse Depresión doble y dificulta seriamente el diagnóstico.
• La tristeza persistente puede constituir una forma de enfrentar un problema (una cirugía, por ejemplo). El cuadro se conoce hoy como Trastorno Adaptativo con afecto depresivo. Puede ser indistinguible de un Episodio Depresivo Mayor aunque suele ser menos severo. Para hacer este diagnóstico se requieren dos condiciones adicionales:

-Que el sujeto carezca de diagnóstico psiquiátrico previo

-Que la causa desencadenante sea claramente identificable y que se relacione temporalmente con el comienzo (y con el fin) del trastorno.

• Puede ser el síntoma directo de una enfermedad (por ejemplo, hipotiroidismo, Ca de pulmón o LES), de una medicación (por ejemplo, corticoides o algunos antihipertensivos) o del consumo prolongado de sustancias de abuso (cocaína, por ejemplo). El cuadro se parece a la Distimia, es decir, suele ser crónico y de severidad generalmente menor a los episodios agudos. En este caso debe correlacionarse precisamente con la existencia de esa condición física o consumo. Se le diagnostica como Trastorno Depresivo debido a …
• La tristeza no es necesariamente una enfermedad. Es el sentimiento natural que embarga a los seres humanos ante la pérdida de algo o alguien importante. Reservamos el nombre de Duelo para la reacción ante la muerte de un ser querido. Su duración breve (inferior a seis semanas), su relación con la pérdida y algunas otras características nos ayudan al diagnóstico diferencial.

GUIA DE EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

1. Anamnesis cuidadosa que permita establecer el grado de severidad y diagnosticar diferencialemente los subtipos.
2. Antecedentes familiares (depresión, manía, suicidio, alcoholismo y tratamientos psiquiátricos).
3. Examen físico.
4. Examen mental.
5. Aplicación de escalas para objetivar la intensidad.
6. Evaluación de la red de apoyo social.
7. Exámenes de laboratorio: Cuadro hemático,Pruebas de función renal y/o hepática,Glicemia, Serología, Pruebas de función tiroidea (TSH)
8. Exploración de los aspectos psicodinámicos del cuadro.
9. Formulación de diagnóstico del subtipo de depresión.
10. EKG. (mayores de 50 años o con antecedentes de patología específica).
11. Tratamiento

• Manejo Farmacológico
• Apoyo Psicoterapéutico

CRITERIOS DE REMISIÓN PARA HOSPITALIZACIÓN EN UNA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA

1. Cuadro depresivo grave
2. Presencia de síntomas psicóticos, de melancolía o de catatonía
3. Historia de intentos suicidas en otros episodios
4. Riesgo suicida en el episodio actual
5. Carencia de redes de apoyo confiables

GUIA PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO

1.     Inicie el tratamiento con un único Antidepresivo teniendo en cuenta:

La historia personal y familiar de tratamiento previo (éxito o fracaso),

Las patologías y tratamientos concomitantes (anticoagulación o arritmias cardíacas, por ejemplo)

Los efectos secundarios (constipación y prostatismo, por ejemplo)

1. Recuerde que la respuesta clínica puede demorar varias semanas (hasta seis semanas)
2. Aumente la dosis del mismo fármaco hasta alcanzar la respuesta o llegar a la dosis tope
3. Sólo después de seis semanas de tratamiento a dosis adecuadas se debe cambiar a un fármaco de un grupo diferente y continuar con monoterapia. Tenga en cuenta la necesidad de un período de “lavado”.
4. Se puede adicionar litio, hormona tiroidea o buspirona para potenciar efecto antidepresivo del fármaco en uso.
5. Las combinaciones de antidepresivos son riesgosas por sus incompatibilidades, sinergias y efectos secundarios. Ocasionalmente pueden resultar necesarias.
6. Reserve los IMAOs como última alternativa. Recuerde que requieren un período de “lavado” de otros AD y estricta vigilancia de la dieta  y las medicaciones concomitantes

8.     Remita los casos, severos, los de diagnóstico difícil o resistencia a tratamiento para manejo especializado, intrahospitalario y uso de TECAR.

Próxima entrega: La ansiedad .