Conceptos básicos de la psiquiatría de enlace: Demencia
Se trata de un trastorno caracterizado por el deterioro de varias (dos o más) capacidades cognoscitivas, entre ellas, la memoria. El resultado es un cuadro de deficitario que va desde el discreto compromiso intelectivo hasta la completa incapacidad para atender las tareas de autocuidado y otros aspectos y habilidades de la vida cotidiana. La demencia es la expresión clínica de una lesión neurológica frecuentemente (aunque no necesariamente) crónica y progresiva. Pero eso no significa que sea irreversible. Se diferencia del Delirium por la ausencia de fluctuaciones del estado de conciencia, de la lesión neurológica focal (afasia o amnesia) por el compromiso de más de una de las funciones y del Retardo Mental porque ocurre después de que el sujeto había adquirido estas capacidades.
La etiología es muy diversa (ver tabla). Pero las dos causas más frecuentes son: la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. La primera es una enfermedad degenerativa cerebral caracterizada por la muerte neuronal temprana, con atrofia de múltiples regiones de la corteza cerebral. Esa muerte tiene una relación aun no clara con el depósito intraneuronal de un material amiloideo y la presencia de ciertas formaciones citoplasmáticas llamadas ovillos neurofibrilares. La segunda, es el resultado de la lesión vascular cerebral bien sea esta focal, multifocal o difusa.
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CAUSAS FRECUENTES DE DEMENCIA
Enfermedades degenerativas (Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington)
Trastornos vasculares (infarto, isquemia, multiinfartos, microangiopatía)
Tumores (primarios y metastásicos)
Trauma cráneo encefálico
Infecciones del SNC (sífilis, SIDA)
Trastornos fisiológicos (Epilepsia, Hidrocefalia)
Enfermedades metabólicas (deficiencias vitamínicas, endocrinopatías crónicas)
Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis múltiple)
Intoxicaciones (metales pesados, alcohol, monóxido de carbono)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas dependen de las áreas cerebrales comprometidas. Todas las demencias provocan el compromiso de la memoria. Suele afectarse primero la capacidad para formar nuevos recuerdos y más tardíamente la evocación de recuerdos antiguos. Las demencias de predominio cortical, como la Enfermedad de Alzheimer, conducen más rápidamente a cuatro signos cardinales: afasia, apraxia, agnosia y deterioro de las habilidades de coordinación visoespacial. Estos revelan el deterioro de las cortezas parietal y temporal y de los circuitos límbicos de formación de memoria. Las demencias con lesión subcortical (su mejor ejemplo es la enfermedad de Parkinson) incluyen temblor, bradicinesia, rigidez y otros signos extrapramidales. Las que comprometen más el lóbulo frontal suelen presentar desinhibición, conducta social inadecuada, euforia e hiperactividad, o apatía, abandono y mutismo.
Con el progreso de la enfermedad se presentan desorientación global, deterioro del curso del pensamiento (disgregación), concreción y pobreza ideativa, trastornos del lenguaje (ecolalia, disartria) e incapacidad para atender necesidades básicas cotidianas como alimento, aseo, vestido y deambulación.
GUÍA DE MANEJO
- Resulta necesario hacer el diagnóstico sindromático. No pocas veces el diagnóstico sorprende a la familia durante la hospitalización. La causa más frecuente de diagnóstico tardío es que, en el entorno familiar usualmente estable y escasamente exigente, las capacidades residuales suelen permitir al paciente un desempeño imperceptiblemente limitado. Es especialmente desafortunado que muchas demencias pasan desapercibidas porque la familia y el médico consideran que el deterioro, incluso severo, es “normal” a cierta edad.
- Luego, hay que determinar la etiología. Es una tarea nada fácil. Ayudan ciertos datos de anamnesis, el examen físico y mental y diversas pruebas de laboratorio, neuroimágenes y pruebas neuropsicológicas. La historia familiar de demencias resulta orientadora hacia las de tipo degenerativo (Alzheimer, Pick, Huntington). Las vasculares están fuertemente asociadas con enfermedades como hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetes mellitus, y con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular: obesidad, sedentarismo, uso de tabaco y alcohol, elevación de lípidos séricos. Debe investigarse la conducta sexual puesto que promiscuidad y otras características aumentan el riesgo de VIH y sífilis. Vale la pena rastrear antecedentes de enfermedad como cirrosis, falla renal y epilepsia, antecedentes de trauma craneoencefálico y antecedentes de exposición a metales pesados y otros tóxicos.
- Las pruebas y exámenes especiales que pueden ser solicitados dependen con mucho de la sospecha que guíe el proceso diagnóstico. La tabla anexa ofrece una lista extensa aunque no completa de los recursos disponibles.
- La presencia de una demencia no contraindica la realización de un procedimiento quirúrgico, pero si hace surgir una serie de dificultades de manejo que deben tenerse en cuenta. Por ejemplo:
- El paciente no puede consentir. El proceso quirúrgico debe ser autorizado por su acudiente.
- El no comprende adecuadamente lo que se le hará, no colabora con los procedimientos y puede más bien oponerse a ellos. La explicación debe ser paciente, repetida y muy sencilla.
- El paciente tiene un riesgo alto de desarrollar delirium, especialmente después del procedimiento quirúrgico, por descompensaciones, a veces sutiles, de variables fisiológicas diversas (oxigenación, glicemia, electrolitos, etc.). Deben implementarse medidas que aminoren sus efectos sobre la conducta (ya señaladas en el apartado sobre Delirium).
- El paciente no siempre logra expresar su incomodidad, necesidades o temores. Tiene alto riesgo de conducta inadecuada y oposicionista, caídas, agitación e intentos de fuga. Debe hospitalizarse cerca de la estación de enfermería y vigilarse atentamente y con frecuencia.
- Debe retornar lo más pronto posible a su medio habitual.
NOTA: El tratamiento de la demencia subyacente (muchas veces incluso su diagnóstico etiológico) debe esperar a un período posterior, ya libre de los controles postquirúrgicos o médicos.
EXÁMENES DE LABORATORIO ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIAS
GENERALES
Cuadro hemático completo
Glicemia
Parcial de orina
Electrolitos
Pruebas de función renal
Pruebas hepáticas
Pruebas de función tiroidea
Calcio y fósforo séricos
Proteínas séricas
Niveles sanguíneos de drogas
Citoquímico y cultivos de LCR
EKG
Rayos X tórax
OTROS
Hemocultivo
Test para VIH
Determinación de metales pesados en suero
Ceruloplasmina y cobre en suero
Niveles de B12 y ácido fólico en suero
EEG
Potenciales evocados
Polisomnografía
Rayos X cráneo
TAC simple cráneo
RNM de cerebo
SPECT cerebral
Pruebas Neuropsicológicas