Medicina al Aire Libre

Leishmaniasis

Revisión acerca de las leishmaniasis. Diagnóstico y tratamiento.

Desde el año 2003 se ha venido  registrando un aumento del número de casos de leishmaniasis en América, con una creciente “urbanización” de los mismos. Es decir, la enfermedad de origen y comportamiento eminentemente selvático hasta hace unos años, se ha venido  presentando con inusitada frecuencia en los asentamientos humanos.

Se encuentran expuestas  a la leishmaniasis cerca de  350 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales del planeta. Se estiman en unos 14 millones de personas, las afectadas por este parásito en el mundo y se espera la  aparición de dos millones de casos nuevos cada año.

Consideraciones generales

  1. Las leishmaniasis son un grupo de  zoonosis de origen parasitario (protozoarios del género leishmania) cuyos reservorios pueden ser un animal silvestre, el perro doméstico y el mismo hombre infectado.
  2. Se han identificado varias especies de vectores que tienen la capacidad de transportar el parásito desde el reservorio e inocularlo en el huésped. Son Insectos que tienen predilección por áreas geográficas, observan  hábitos y horarios de actividades y requieren de unas condiciones ambientales y climáticas para su reproducción.
  3. Son las hembras de estos mosquitos, quienes tienen  la  capacidad  de inocular en la sangre del huésped, el parásito procedente del reservorio.
  4. El mecanismo básico de enfermedad, se encuentra en el hecho de que las formas parasitarias inoculadas, son resistentes a la acción de las enzimas  que se encuentran dentro de los macrófagos y lejos de ser destruidos, encuentran un medio de reproducción ideal, reproduciéndose dentro del mismo hasta hacerlos estallar.
  5. Aunque las múltiples especies de vectores (insectos flebótomos) se han encontrado desde cero y hasta los 3500 metros de altura snm, hasta el momento, no han sido reportados ciclos de transmisión “exitosos” por encima de los 1750.
  6. Se han comprobado dos formas de adquirir la enfermedad:
  • Zoonosis pura (ciclo zoonótico o selvático). Del reservorio animal al hombre. *
  • Ciclo antroponótico, es decir de hombre a hombre. Llamado también ciclo peridoméstico. *

En los dos mecanismos intervienen, por supuesto,  diversas especies del  vector.

*Los perros domésticos son reservorio en los dos casos.

Teniendo en cuenta el período de evolución del proceso, desde la inoculación del parásito, hasta la aparición de las manifestaciones clínicas y la gran movilidad de las poblaciones por causa del desplazamiento y la colonización o expansión de la frontera  agrícola, es común que el MAP  atienda  consultas por esta causa, en lugares muy distintos  y lejanos de donde el paciente fue inoculado. Por lo anterior y por las consecuencias  que para la salud del individuo tiene la enfermedad, es muy importante que todo médico sepa reconocer y manejar este problema.

Medidas de protección y prevención.

Ante un caso sospechoso, es importante determinar el área de procedencia, notificarlo si se confirma y de esta manera permitir a los organismos encargados, aplicar las medidas pertinentes.

Prevención de la forma selvática.

Se trata de Medidas de carácter  temporal, encaminadas a evitar que las personas que tienen que estar expuestas al medio selvático por un periodo corto de tiempo, contraigan la enfermedad. Se debe procurar atención al medio ambiente y al individuo.

  • Uso de prendas de vestir de manga y bota larga. Estas prendas pueden ser impregnadas con repelentes de insectos o insecticidas.
  • Uso de toldillo o mosquitero  impregnado de insecticida piretroide. Permanecer dentro de él entre las 5 y las 11 pm. y durante el amanecer.
  • Uso de repelentes de insectos cada tres o cuatro horas en las áreas expuestas.

Protección en zonas domésticas.

  • Vigilancia y reconocimiento de la leishmaniasis en perros domésticos.
  • Rociamiento de la vivienda y sus alrededores con Deltametrina o lambdacyalotrin.
  • Uso nocturno de toldillos o mosquiteros.
  • Fumigación de la vivienda con insecticidas de acción residual.
  • Mallas protectoras en puestas y ventanas.

Definición clínica

Leishmaniasis mucocutánea. Caso severo.www.mpibpc.mpg.de/.../pressrelease/abb05_s.jpg junio 2010.

“Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vísceras, resultado del parasitismo de los macrófagos por un protozoario flagelado del género Leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebótomo.

Las  presentaciones clínicas de la enfermedad varían de acuerdo con la especie de Leishmania, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad.

La especie infectante esta determinada por el vector que la transmite y a su vez, la presencia del vector está determinada por las condiciones ecológicas de cada región.

Son formas de presentación clínica de leishmaniasis: la forma cutánea, la forma mucosa o mucocutánea y la forma visceral.

La infección al hombre se puede dar a partir de parásitos provenientes de un reservorio animal (ciclo zoonótico), o, a partir de parásitos que el vector ha tomado de otro hospedero humano (ciclo antroponótico).”

Tomado casi literalmente por su  exactitud conceptual, del documento del Ministerio de la Protección Social  República de Colombia :Guía de Atención de la Leishmaniasis

Reservorios

Son animales portadores asintomáticos del parásito, entre ellos tenemos las zarigüeyas, coatíes, osos hormigueros, diversas especies de zorros y perezosos. El perro doméstico es, por desgracia, un reservorio muy frecuente. También lo pueden ser los seres humanos. Es más, los seres humanos son el único reservorio conocido en Bangladesh, India y Nepal.

Vectores

Mosca de arena. Lutzomyia. CDC free images.Junio 2010

Suborden: Nematocera.

Orden: Dípteros.

Genero: Los insectos vectores de la leishmaniasis en gran parte de América pertenecen al género Lutzomyia y  en Europa al género Phlebotomus.  Se considera que alrededor  de unas 130 subespecies de estos insectos son probados vectores de las leishmaniasis.

Los entomólogos han identificado ciclos de variación en la población de los vectores, relacionados con factores como la humedad, las condiciones higiénicas y ambientales de las selvas y asentamientos humanos, además de las debidas a cambios estacionales netos.

Desde el punto de vista práctico, es importante saber que las hembras de estos mosquitos – que son las que tienen la capacidad e inocular el parásito a través de su picadura, pues necesitan de la sangre de su víctima para madurar sus huevos,- son de hábitos nocturnos y que su momento de mayor actividad se registra al atardecer y al amanecer.

Se les conocen como moscas de arena y tienen además una gran cantidad de sobrenombres regionales. Su cuerpo es de aspecto “peludo”. Sus alas tiene una “extraña” verticalidad respecto al eje del cuerpo que es característica en estado de reposo.  Cuando el insecto elige el área a morder, comienza una danza-movimientos circulares- que se inicia con salivación de la piel. La saliva contiene proteínas anticoagulantes y vasodilatadores, que facilitan la afluencia de sangre al sitio de la mordedura.

Se ha observado que la ingestión del parásito, por parte de la hembra del mosquito, no basta para la permanencia del parásito en el tubo  digestivo del vector. El evitar ser defecado, está determinado por la presencia en el lumen del intestino del mosquito, de determinadas proteínas tipo “ligando”, las cuales le permitirían a ciertas especies permanecer en la luz intestinal adheridos a ellas y sería entonces su presencia (la de las proteínas tipo ligando), específica para cada especie de parásito, la que determinaría qué especies del mosquito son “capaces” de trasmitir determinada especie de leishmania.

El parásito

Promastigote

Protozoarios flagelados del género leishmania.

Ciclo del parásito:

Amastigote (forma ingerida por el vector).

Promastigotes: Forma alargada y flagelada que migra a la porción torácica del tubo digestivo del insecto. La regurgitación de los mismos durante el acto de la mordedura o alimentación de la hembra del parásito es el mecanismo de trasmisión.

Patogenia

Formas Clínicas y Clasificación según especie de leishmania.

LEISHMANIASIS

ESPECIE

DISTRIBUCIÓN PRINCIPAL

CUTÁNEA

Del Viejo Mundo

L.major, L.tropica, L.aethiopica,

L. infantum

Oriente, África Etiopia, Kenia, Costa Mediterránea

Del Nuevo Mundo

Complejo L.mexicana L.braziliensis,

L.amazonensis

México, Centroamérica

Brasil, Bolivia

MUCOCUTÁNEA

L. Viejo Mundo

L.aethiopica Etiopia

L. Nuevo Mundo

Complejo L.braziliensis Sudamérica

VISCERAL

L.donovani, L.infantum India, Kenia, Costa Mediterránea

Tomado de : CONSENSO ARGENTINO SOBRE LEISHMANIASIS 2008.DIRECTORAProf. Dra. Ana María Lorenz.Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina.Universidad Nacional de Tucumán

La respuesta inicial del organismo a la inoculación de los parásitos, es la destrucción de los mismos por los neutrófilos y los eosinófilos. Una parte de ellos son fagocitados por macrófagos, dentro de los cuales se inicia su multiplicación.

Sabemos entonces que la picadura del vector, inocula los parásitos (promastigotes) en el torrente sanguíneo. De manera inmediata, son fagocitados por los macrófagos. Un factor de resistencia a la digestión por parte de los macrófagos, permite la multiplicación del parásito dentro del mismo, hasta su estallido, con la consecuente liberación de más promastigotes, que repiten indefinidamente el ciclo.

Forma verrugosa de leishmaniasis cutánea.www.adamwferguson.com/wp-content/uploads/Leis...junio 2010

Condiciones propias del huésped van desde la defensa exitosa con la eliminación del parásito, hasta los casos de déficit inmunológico  de diversos orígenes (desnutrición, VIH) que permiten su diseminación  a prácticamente todo el organismo. La respuesta inmune es bastante compleja, pero bástenos con saber ahora que es la inmunidad celular, la que juega el papel más importante en estos fenómenos de defensa contra la leishmaniasis y se relaciona específicamente con los linfocitos T CD4. La inmunidad humoral tiene poca importancia en estos casos.

A partir del sitio de inoculación, los promastigotes son fagocitados también por células de Langerhans y otras células dendríticas cutáneas, que emigran hacia los ganglios linfáticos subdérmicos. (En 96 horas aproximadamente).

Llama la atención el hecho de que en la historia de los pacientes con Leishmaniasis cutánea, muchos de ellos refieren un trauma previo en el área en la que posteriormente aparecerá la lesión; lo cual sugiere la necesidad de la existencia de una inflamación inespecífica, que atraiga las células  infectadas al sitio, lo que permite el desarrollo de  lesiones secundarias que constituyen la manifestación clínica. También se propone que en la piel lesionada existan formas del parásito, que gracias a la respuesta inflamatoria desencadenada por el trauma, generan una respuesta inmune local que conduce a la formación de la lesión característica.

Formas clínicas

Leishmaniasis cutánea

Forma ulcerada.

La leishmaniasis cutánea puede manifestarse en forma de lesiones papulares, nodulares, en placas o lesiones ulceradas. La forma ulcerada es la más frecuente. Se trata de una lesión indolora con compromiso linfangítico y adenopatía regional.

La úlcera típica es redondeada, de bordes prominentes  y eritematoso. Centro granular con aspecto infiltrado y de crecimiento lento. Cuando la lesión se sobreinfecta se torna dolorosa y aparecen costras meliséricas. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.

La lesión, luego de 12 semanas sin cicatrización, se considera crónica y en muchas ocasiones se trasforma en una placa verrugosa.

Diagnóstico:

Clínico.

Interrogatorio. (edad, genero, procedencia, escolaridad, ocupación, Características y tiempo de evolución de las lesiones) También deben quedar claros los factores personales involucrados en la eventual necesidad  de iniciar tratamiento. Alergias.

Aspecto clínico de la lesión o lesiones. Rinoscopia.

Laboratorio:

Examen directo: Procedente de tres zonas de la lesión. En buenas manos es la prueba ideal para el diagnóstico cuando se cuenta con recursos limitados. Las lesiones crónicas requieren de aspirado y cultivo.

Biopsia de piel:

Se realiza en lesiones sospechosas en las que al menos dos exámenes previos directos con tres  muestras cada uno, han dado resultados negativo. Facilita la eventual  necesidad de recolectar ADN parasitario.

Exámenes previos al tratamiento:

Leishmaniasis

La toxicidad potencial de los medicamentos  antiamoniales  hace necesario estudios de función hepática, pancreática, renal y cardíaca.

Diagnóstico diferencial:

  • Ulceras: traumáticas, vasculares, esporotricosis, paraccocidioidomicosis, TBC cutánea, carcinomas ulcerados.
  • Pápulas, nódulos o placas: picaduras de insecto, granulomas, lepra, sarcoidosis, psoriasis.
  • Lesiones  verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa.
  • Formas linfangíticas: Infección por micobacterias atípicas.

Leishmaniasis mucocutánea

Es una forma de presentación tardía que sigue a la diseminación linfohematógena del parásito, se puede presentar al mismo tiempo que las lesiones cutáneas  o 2 a 3 años después. De 2 al 5% de los pacientes que presentan la forma cutánea pueden presentar la forma mucocutánea. Afecta la mucosa de las vías aéreas superiores, típicamente la de la nariz. El paciente debe ser sometido a biopsia realizada por personal entrenado.

Se deben realizar los mismos procedimientos clínicos y diagnósticos que en la forma cutánea.

Las pruebas como ELISA y Reacción de Montenegro, deben realizarse si se dispone de ellas. No son procedimientos fáciles de realizar en atención primaria.

Diagnóstico diferencial:

  • Perforación del tabique nasal.
  • Lesiones del tabique por el uso de vasoconstrictores o cocaína.
  • Lepra lepromatosa, lues tardía, esporotricosis, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener.

Leishmaniasis visceral

Dramático resumen gráfico de la leishmaniasis.http://www.scielo.br/img/revistas/mioc/v100n8/a01f5.jpg junio 2010

Es una entidad de progresión lenta que afecta el sistema retículo endotelial. Se caracteriza por Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías. Se documentan anemia, leucopenia, trombocitopenia. Fiebre de patrón irregular. La puerta de entrada es la piel y por mecanismos desconocidos llega al hígado,  médula ósea y bazo. Los desnutridos de menos de 5 años, son la población mas susceptible a este padecimiento. Se realiza aspirado de médula ósea y de bazo para visualizar los amastigotes.

Tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento se debe intentar la caracterización de la especie  de Leishmania implicada  y se debe adelantar el protocolo de vigilancia de resistencia a antimoniales

El tratamiento puede y debe realizarse en la institución donde se hizo el diagnóstico o donde consultó el paciente. Los tratamientos incompletos o la administración de dosis sub terapéuticas  son las causas detectadas de fallas de tratamiento.

Antes de comenzar cualquier esquema de tratamiento el paciente debe ser sometido a hemograma, pruebas de función hepática, renal y pancreática, así como un EKG previo.

Es una modalidad de tratamiento supervisado por personal de salud (sistémico, ambulatorio y prolongado), que se inicia con la confirmación previa del diagnóstico por medios de laboratorio. Se deben suministrar los medicamentos de primera elección. No existe tratamiento tópico que haya tenido  éxito. Se indica evaluación médica semanal.

Los medicamentos de elección son las sales de amonio pentavalente como el antimoniato de N-metil glutamina (Glucantime) y el estibogluconato de sodio (Pentosam). No existe diferencia significativa de eficacia entre una y otra.

La OMS recomienda:

Una dosis única diaria de antimonio polivalente a razón de 20 mg/Kg/día durante 20 días. Con este esquema se obtiene hasta un 95% de curación.

La  administración debe ser intramuscular o intravenosa.

Vías de administración

La vía de administración de las sales antimoniales pentavalentes es parenteral, aplicada en una sola dosis. El medicamento sobrante no se debe guardar para una próxima aplicación.

La aplicación intravenosa debe hacerse  por infusión, diluyendo la cantidad de antimonial en 10 veces su volumen en DAD 5% o SSN, pasando la mezcla en dos horas bajo supervisión profesional.

La administración intra o perilesional no debe realizarse.

La presentación del antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime) es en  ampollas de 5 cc, con una concentración de amonio pentavalente de 81 mg. por centímetro cúbico, para un total por ampolla (5cc) de 405 mg.

El estibogluconato de Sodio (Pentostam ) viene a una concentración de amonio de 100 mg/ml. Es muy importante el cálculo de la dosis exacta del medicamento para evitar resistencias y recidivas. El margen de error no debe sobrepasar el 3%.

Cálculo de la posología de las Sales Antimoniales Pentavalentes según el peso del paciente.

Cantidad de glucantime a inyectar por día ajustado por peso del paciente para evitar subdosificaciones:

Ejemplo:

Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3)

Paciente de  65 kilos x 0,247 = 16 ml cada día.

El 0,247 resulta de dividir 20 mg /kg/dia por el Contenido de antimonio que aparece

anotado en  la etiqueta de registro del fármaco en Colombia (en este caso 81mg/ml).

El estibogluconato de Sodio (Pentostam )

Cantidad de antimonio  de sodio a inyectar por día ajustado por peso del paciente para

evitar subdosificaciones:

Peso en kilos x 0.2  = cantidad de mililitros/dia

Ejemplo:

Paciente de  65 kilos x 0,2 = 13 ml/día

El 0,2 resulta de resulta de dividir 20 mg /kg/dia por el Contenido de antimonio que

aparece anotado en  la etiqueta de registro del fármaco en Colombia (en este caso 100 mg/ml).

Efectos secundarios

Las reacciones adversas mas comunes  incluyen:

1- Dolor  en el sitio de aplicación Intramuscular. Cefalea

2- Vómito, nauseas.

3- Elevación de transaminasas,

4-Nefrotoxicidad

5- Pancreatitis.

6-  Mialgias, artralgias, fatiga,

7- Reacciones de hipersensibilidad,

8- Arritmias supraventriculares y ventriculares. Torsade de pointes y fibrilación ventricular.

9- Inversión o aplanamiento de la onda T. Elevación del segmento ST. Alargamiento del QT.

Contraindicaciones absolutas:

Embarazo. Enfermedad hepática, renal, pancreática  o cardiaca. La presencia o el desarrollo de ictericia es indicación de suspensión del tratamiento. La enfermedad en la paciente embarazada debe ser manejada con medidas locales, hasta el posparto. En el paciente con cambios electrocardiográficos la remisión a un nivel mayor de Atención es mandatoria.

Indicaciones de manejo especializado:

• Pacientes con diagnóstico o sospecha de leishmaniasis visceral.

• Mujeres embarazadas con lesiones cutáneas extensas

• Pacientes con alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas

• Pacientes con lesiones múltiples en piel y/o mucosas.

• Pacientes que luego de  tres semanas de haber finalizado el segundo ciclo de

tratamiento bajo supervisión no halla reducido la úlcera en un 50% del área de la

lesión

• Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clínicas de leishmaniasis.

• Pacientes ancianos o con compromiso cardiovasculares.

Seguimiento post-tratamiento

En leishmaniasis cutánea:

Evaluación al terminar el tratamiento, a  los 45 días y a los seis meses.

Si al terminar el tratamiento, la úlcera ha disminuido en un 50% a partir de su tamaño inicial, no se administra más medicamento y se controla a los 45 días.

Medición clínica de la superficie de las úlceras.

Tomar la medida de los dos diámetros mayores de la lesión.

Promediar las dos cifras.(diámetro promedio).

Dividirla por dos.( radio promedio ).

Calculo del área del círculo: Constante Pi (3,1416)x Radio al cuadrado.

Por ejemplo en una úlcera de 3.3 cms de radio, el área de la lesión es de aproximadamente 34 cms cuadrados. Esperamos que al final del tratamiento la ulcera tenga una superficie de 17 cms cuadrados o menos.Si la úlcera tiene un área mayor, se sospecha falla en el tratamiento.

Si a los 45 días de terminado el tratamiento, no hay cicatrización completa, debe tomarse nuevamente examen directo y sólo en caso que sea positivo, se debe aplicar nuevo tratamiento al paciente con las sales de antimonio o con Isotianato de Pentamidina a las dosis descritas. En caso que el frotis directo sea negativo debe remitirse al nivel de referencia (para estudio diagnóstico).

En leishmaniasis visceral y en leishmaniasis mucosa:

Evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días, 6 meses y luego cada 6 meses durante 2 años.

Criterios de curación

En leishmaniasis cutánea

• Aplanamiento del borde activo de la úlcera.

• Desaparición de la induración de la base.

• Cicatrización.

• Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido.

• Pruebas parasitológicas negativas (*)

• Biopsia sin inflamación ni parásitos (*)

En leishmaniasis mucosa:

• Involución de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las demás

mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe).

• La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad esté activa.

•  Biopsia sin inflamación ni parásitos (*).

(*) Deseables más no indispensables.

En leishmaniasis visceral

La remisión inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse clínicamente cada 6 meses durante 2 años.

  • Regresión de los síntomas agudos: aumento de peso, normalización de la
  • curva térmica, recuperación del estado nutricional.
  • Negativización del examen parasitológico del material obtenido por punción esplénica o de médula ósea. Siempre que existan condiciones técnicas para su realización debe llevarse a cabo después del tratamiento.
  • Aumento de la albúmina sérica y mejoría o normalización en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas.
  • Disminución de la esplenomegalia. Debido al tamaño que puede alcanzar en estos casos, la esplenomegalia puede persistir por 2 a 24 meses después de la curación parasitológica.

Prueba de Montenegro: la positivización de la prueba después de tratamiento indica curación. Sin embargo esta positividad puede demorarse entre 3 y 6 meses después de la negativización parasitológica.

Tratamiento en falla terapéutica

Al comprobar falta de respuesta terapéutica en el seguimiento del paciente, se iniciarán otros esquemas de tratamiento descritos a continuación:

El Isotianato de pentamidina (Pentacarinat), es un medicamento que se puede emplear como segunda elección, en los casos de fracaso terapéutico de las sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicación médica para el empleo de los antimoniales.

Se recomienda tener las siguientes precauciones con el uso de este medicamento:

  • Sólo puede diluirse en agua destilada.
  • La medicación sobrante en el frasco ampolla, puede aplicarse en la siguiente inyección, siempre y cuando no se guarde en nevera y antes de aplicarla se debe revisar que no haya precipitados o cristales en el frasco.
  • La inyección se debe aplicar por vía intramuscular, con el paciente en decúbito, posición en la que debe permanecer en observación durante por lo menos 10 minutos.
  • No se recomienda su uso en embarazadas.
  • Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia, para ser empleado en los casos de formas clínicas de Leishmaniasis cutánea.

El Isotionato de pentamidina (Pentacarinat ), viene en frasco ampolla de 300 mg. con polvo liofilizado, para diluir en 5 cc. de agua destilada. El tratamiento solo debe prescribirse a pacientes con diagnóstico comprobado de leishmaniasis con visualización parasitológica por cualquiera de los métodos disponibles, en las formas cutánea y visceral.

Vías de administración:

Forma clínica Cutánea*

Dosis 3 mg/K/día

Vía de administración IM

Frecuencia Días alternos

Duración del tratamiento 4 dosis en días alternos

( 1 semana )

*La forma mucocutánea de la enfermedad responde a una dosis similar administrada en días alternos pero con un período de duración hasta de 22 días, lo cual aumenta los efectos tóxicos.

Efectos Adversos

El isotianato de pentamidina presenta en algunos casos mialgias moderadas, náuseas, sabor metálico, dolor o calor perilesional. Se pueden presentar hipoglicemia e hipotensión.

El uso de Anfotericina B y el manejo de las complicaciones deben manejarse siempre en el mejor o mayor nivel de atención posible. La leishmanisis es una enfermedad de notificación obligatoria en Colombia y en la mayoría de los países de la región. Invitamos a nuestros lectores a revisar la legislación sanitaria al respecto en cada país.

La lucha contra la leishmaniasis requiere de un alto grado de responsabilidad profesional por parte del MAP, es necesaria la observación estricta de los protocolos y el acceso a la red de atención para la detección y atención integral de este evento de interés en salud pública.

Como casos se definen:

Caso probable Leishmaniasis cutánea: Paciente  residente o  que haya visitado las áreas de riesgo en los 6 meses previos a la aparición de la lesión y  presente con evolución mayor de dos semanas, lesiones cutáneas compatibles, que pueden ser: úlcera(s) redonda(s) u ovalada(s) con bordes levantados eritematosos, no dolorosa y de fondo granulomatoso  o las presentaciones alternativas como lesiones nodulares, lesiones satélites ó adenopatía localizada.

Leishmaniasis mucosa: Paciente con lesiones en la mucosa nasal, oral, ó, faríngea; con ó sin antecedentes de leishmaniasis cutánea ó cicatriz, que haya o no recibido tratamiento. Con antecedente  de haber viajado o vivido en una zona donde se presentan casos de leishmaniasis cutánea,  previo a la aparición de la lesión, que presenten Montenegro positivo y lesiones compatibles.

Leishmaniasis visceral: Paciente en general menor de 5 años con antecedente de residencia ó visita a zona dentro de los focos de L.V. (ver mapa anexo) en los  6 meses previos a la aparición de los síntomas y que presente alguno de los siguientes signos y/o síntomas: hepatomegalia, esplenomegalia, síndrome febril, anemia, desnutrición, leucopenia y trombocitopenia. En los pacientes inmunosuprimidos el antecedente de exposición puede ser de años.

Caso confirmado:

Caso PROBABLE  con confirmación  por métodos diagnósticos: parasitológicos, y/o histopatológicos de parásitos del género Leishmania. En leishmaniasis mucosa puede ser confirmado con serología positiva.

Caso descartado:

Caso PROBABLE con resultados diagnósticos parasitológicos, histopatológicos e inmunológicos negativos para leishmania.

Nota final: Actualmente se adelantan ensayos clínicos con Miltefosine cuya presentación comercial en Colombia corresponde a  Impavido®  cápsulas  de 50 mg. En una serie de pacientes
colombianos se alcanzaron tasas de curación de 94% con una dosis de 2 a 2.2 mg/Kg/día durante tres a cuatro  semanas.

Referencias

Documento del Ministerio de la Protección Social República de Colombia :Guía de Atención de la Leishmaniasis.
Fotografías tomadas del CDC: http://phil.cdc.gov/Phil/sessionexpired.asp
www.adamwferguson.com/wp-content/uploads/Leis...junio 2010
www.nature.com/.../images/nrmicro1748-f2.jpg