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Dengue, consideraciones prácticas

El dengue se ha venido constituyendo en una patología cada vez más frecuente. La forma de presentación muy variable y común en su comienzo a otros procesos -tales como el resfriado común o una gripa fuerte- puede generar dificultades diagnósticas. Se ofrece una breve revisión de los aspectos más importantes del diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

La creciente deforestación y la eliminación de los predadores naturales del mosquito

Aedes aegypti

(peces, sapos, pájaros  y ranas entre otros), así como la proliferación en las áreas urbanas de sitios propicios para su reproducción, como son los pozos y aguas estancadas; han permitido un repunte muy importante en el número de casos reportados de dengue, produciéndose verdaderas epidemias.

Se sabe que la hembra del mosquito (que pica durante el día) ingiere sangre de un paciente infectado con uno de los cuatro serotipos identificados al momento de este virus ARN perteneciente al grupo arbovirus, responsables de la enfermedad. Cada uno de los serotipos del virus, tiene propiedades antigénicas diferentes, pero cada uno de ellos produce cualquiera de los cuadros clínicos descritos. Sufrir la enfermedad genera inmunidad únicamente contra el serotipo infectante, lo cual significa que ante un contacto futuro con otro serotipo diferente, se producirá de nuevo la enfermedad. Una vez el virus ingresa al cuerpo del mosquito (hembra),  se replica , convirtiéndola en infectante. La picadura a una persona sana, inocula y  genera la infección.

Al tratarse de una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral; los factores del huésped, del vector y del medio ambiente, generan una amplia gama de signos y síntomas clínicos que se han agrupado en 4 síndromes o formas clínicas de presentación, de acuerdo al grado de compromiso del paciente:

1. Fiebre indiferenciada
2. Fiebre de dengue
3. Dengue hemorrágico, o DH
4. Síndrome de choque del dengue. (El síndrome de choque del dengue es en realidad una forma grave del DH)

1- Fiebre indiferenciada

Es aquella que no cumple los criterios para las otras formas de presentación clínica y de hallazgos de laboratorio que se han considerado clásicos. Las manifestaciones clínicas en estos casos pueden ser muy leves y pasar inadvertidas. Este tipo de presentación  clínica es la más común. Se estima que puede  corresponder a 4 de cada 5 casos, algunos la han denominado trasmisión silenciosa. El cuadro, de tipo totalmente inespecífico, se caracteriza por anorexia, cefalea y mialgias. No se detectan adenopatías. El paciente puede presentar erupciones cutáneas fugaces. El proceso por lo general se resuelve en tres  a cuatro días.

2-Fiebre del Dengue ( dengue primario o clásico)

Es de curso  benigno. El período de incubación oscila entre 5 y 8 días. Las características clínicas dependen de edad del paciente. En los niños puede presentarse como cuadro febril con erupción máculopapular  y  en  los mayores de 10 o doce años y en los adultos, presentarse como una enfermedad viral aguda caracterizada por:

1. Fiebre alta de aparición repentina, de 2 o más días de evolución, acompañada de:

2. Cefalea intensa muy  frecuentemente descrita por el paciente como retro-ocular.

3. Mialgias y artralgias severas (fiebre quebrantahuesos).

4. Náuseas o vómitos.

5. En algunos casos se presenta erupción cutánea que puede ser maculopapular, petequial o eritematosa. La descripción clásica es que el descenso de la fiebre se sigue con la aparición de un exantema máculopapuloso  que comienza en extremidades inferiores y torso antes de generalizarse (curso bifásico).

6. Manifestaciones hemorrágicas.

Los enfermos pueden presentar otros  síntomas tales como prurito, sabor metálico de los alimentos. Un cuadro depresivo en la fase de recuperación de la enfermedad, se presenta con alguna frecuencia.

Al examen físico, se puede detectar inyección conjuntival, hiperestesia de globos oculares (dolor a la presión de los globos oculares) bradicardia relativa, adenopatías cervicales  posteriores, epitrocleares e inguinales no dolorosas. Puede haber hipotensión.

Pruebas de laboratorio:

• Leucopenia, con tendencia hacia la linfocitosis (del 4º  al 5º día desde el inicio de los síntomas).  Plaquetas  disminuidas o normales.
• Hematocrito sin modificación.
• Pruebas de coagulación normales.

Criterio epidemiológico:

• Presencia en la localidad de algún caso confirmado por laboratorio para ese momento.
• Pruebas de coagulación normales. (para poder clasificarlo como Fiebre del dengue).

En esta forma de presentación clínica se puede presentar como complicaciones:

1-Algunos casos  pueden desarrollar señales y síntomas de compromiso secundario de Sistema Nervioso Central (encefalitis). El paciente puede presentar deterioro de su estado de conciencia que va de la somnolencia y desorientación, pasando por estado confusional  hasta el  coma. Se pueden encontrar signos meníngeos y convulsiones así como déficit motor focal.

2- Uno de cada tres pacientes pueden presentar manifestaciones hemorrágicas, que por fortuna, en la mayoría de los casos son leves. Aparecen entre el segundo tercer día de la enfermedad. Se manifiestan como :

• Lesiones petequiales.
• Epistaxis, gingivorragia y sangrado por los sitios de venopunción. En las mujeres se puede presentar sangrado vaginal.
• La gran mayoría de los sangrados son leves y transitorios, pero requieren de vigilancia cuidadosa. Es excepcional que esta complicación lleve a la muerte. Debe vigilarse la aparición de signos de inestabilidad hemodinámica.

Complicaciones inusuales de la Fiebre del dengue

Se presentan  como un síndrome posinfeccioso más o menos dos días después de desaparecida la fiebre; se trata de:

• Sangrados abundantes y en lugares inusuales como el espacio subaracnoídeo, sangrado digestivo severo y hematuria intensa.
• Parálisis facial periférica.
• Hepatitis fulminante ( vigilar siempre las aminotrasferasas, bilirrubinas y pruebas de coagulación como Tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. Se ha descrito un aumento leve de aminotrasferasas en muchos pacientes con fiebre de dengue.
• Miocardiopatía secundaria, caracterizada por trastornos de conducción.

3- Dengue hemorrágico

Sostienen algunos investigadores, que la respuesta a una segunda infección , después de sufrir un dengue clásico, propicia unas condiciones inmunológicas que conducen a la variedad hemorrágica que se caracteriza, además de los signos y síntomas descritos para la variedad clásica, por trombocitopenia severa, fiebre muy alta y fenómenos hemorrágicos (sin embargo, no es rara la hemoconcentración secundaria a la deshidratación intensa). Otros investigadores sostienen que no se necesita un sensibilización previa para que en un paciente se desencadene esta variedad de presentación ante un primer contacto con el virus.

Esta variedad de presentación afecta principalmente  a los niños y sus característica principales son, tal como se expresó arriba,  trombocitopenia y  hemoconcentración. Los mecanismos implicados en ella son; el aumento de la permeabilidad vascular, la hipovolemia resultante  y las alteraciones de la coagulación. Estos factores conducen progresivamente a un deterioro de la circulación que puede conducir eventualmente al choque.

Signos y síntomas:

1. Fiebre
2. Manifestaciones hemorrágicas con sangrado clínico evidente (por ejemplo hematemesis, melenas ó hematuria. Prueba del torniquete positiva. Petequias y/o equimosis.
3. Trombocitopenia (< 100 000 plaquetas x mm3).
4. Extravasación de plasma que se manifiesta y cuantifica como la presencia de hemoconcentración  con aumento del hematocrito en mas del 20% respecto a lo esperado ( o una disminución similar del mismo, después del tratamiento de reemplazo de volumen). Detección de derrames pleurales y ascitis. Hipoalbuminemia.
5. Hepatomegalia.
6. Choque.

Criterios para definir el dengue hemorrágico:

1. Fiebre, o historia reciente de fiebre aguda

2. Manifestaciones hemorrágicas.

3. Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)4. Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, tal como se evidencia  por uno o algunos de los  siguientes hallazgos: Hematocrito elevado – Bajo nivel de albúmina en suero y derrames pleurales o ascitis.

“La extravasación de plasma es la diferencia crítica entre el dengue hemorrágico y la fiebre de dengue y significa que el paciente requiere fluidos, a veces en grandes cantidades y por vía  intravenosa”.*

Técnica para la realización de la prueba del torniquete *
“La prueba de torniquete evalúa la fragilidad capilar. Se infla el manguito de presión sanguínea a un punto intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante cinco minutos. Después de desinflar el manguito, espere que la piel regrese a su coloración normal y después cuente el número de petequias visibles en un área de una pulgada cuadrada en la superficie ventral del antebrazo. Veinte o más petequias en el área de una pulgada cuadrada (3 petequias por cm3) constituye una prueba positiva.”

*CDC Dengue Fever Home Page:
(http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/images.htm).

Pruebas de laboratorio:

• Trombocitopenia (Niveles de plaquetas de 100.000/mm3 o menos).
• Hematocrito:
• Aumento en mas del 20% (del 4to al 5to día del inicio de los síntomas),
• Disminución en un 20% o más, en el periodo de convalecencia.
• Hipoproteinemia.
• Pruebas de función hepática, PT y PTT.
• IgM para dengue.

Otros Criterios Paraclínicos

• Evidencias de extravasación del plasma (Derrames): Pleural y/ó  Ascitis.

• Engrosamiento de las paredes del colédoco, del Pericardico, Articular; evidenciados por Rx, Ecosonograma y/o Ecocardiograma.

4-  Choque por dengue

Es en realidad una complicación de la variedad hemorrágica a la que se suman inestabilidad hemodinámica y complicaciones sistémicas que pueden conducir a la muerte. El choque se presenta generalmente en la fase de la enfermedad en que ya no hay virus en sangre, por cuanto se trata fundamentalmente de una respuesta inmunitaria, conocida como reacción tipo 2, la cual
requiere de la formación de complejos inmunes. (Guía de Atención Clínica Dengue -Ministerio de la Protección Social República de Colombia ). El paciente puede morir entre 12 y 24 horas si no se maneja adecuadamente.

Signos de alarma.

En el paciente con dengue hemorrágico de se deben tener en cuenta algunos signos de alarma que pueden conducir en horas o días al choque:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido. (por derrame retroperitoneal)
2. Vómitos persistentes.
3. Hipotermia acompañada de sudoración  y decaimiento o postración marcadas.Piel fría y cianosis periférica.

4. Cambios mentales (Ver psiquiatría de enlace, en esta misma publicación) Sonmolencia e irritabilidad.

5- Sangrado  de mucosas y también un excesivo sangrado menstrual.

Los signos de choque son bien conocidos. La reposición de líquidos, el uso de inotrópicos y en general las medidas de sostén, así como reposición de elementos formes de la sangre y sus derivados, deben ser consideradas e instauradas en la Unidad de Cuidados Intensivos.(ver tratamiento)

La intoxicación hídrica iatrogénica (por administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos), encefalopatía con CID grave, que puede llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficiencia hepática y renales agudas, síndrome hemolítico urémico (SHU) y miocarditis se pueden presentar.

El diagnóstico de dengue es clínico y serológico con títulos que deben tomarse durante  la fase aguda y repetirse en la convalecencia. La cuadruplicación de los mismos es conclusiva.

El siguiente, es un esquema* que busca orientar al médico acerca de la evolución en el tiempo de un caso de Choque por dengue:

0-48 horas

• Fiebre.
• Cefalea.
• Artralgia, mialgias.
• Dolor retroorbitario.
• Exantema.
• Discreto dolor abdominal.

- 2do. – 3er. día del inicio de los síntomas
• Petequias.
• Epistaxis.
• Gingivorragias.
• Hematemesis.

- Etapa crítica (3er. – 5to. día en el niño y 3er. – 6to. día en el adulto)
• Descenso de la fiebre.
• Dolor abdominal intenso (por derrame retroperitoneal).
• Derrame pleural.
• Ascitis.
• Vómitos frecuentes.
• Elevación del Hematocrito.

*Tomado de : http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/298/6/. Referencia número (6 )Dra. Ortega González, Lilia Mª. Dengue: un problema siempre emergente. Artículo. Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital “Calixto García”. RESUMED 2001.

Diagnóstico diferencial

(Guía de Atención Clínica Dengue -Ministerio de la Protección Social República de Colombia )

• El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringoamigdalitis, celulitis)
• En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnóstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis,leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguíneas.
• Se deben considerar otras causas del choque como: embarazo ectópico roto,hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico.

Tratamiento

La base del tratamiento es fundamentalmente la hidratación con el mantenimiento de los signos vitales y el gasto urinario. Se debe evitar el uso de aspirina y cualquier tipo de AINE por las interacciones con los procesos de coagulación. Se indica el uso de acetaminofén como analgésico y antipirético. No se debe utilizar la vía intramuscular para la administración de algún medicamento. El uso de la dipirona debe reservarse para instituciones de segundo y tercer nivel. El paciente debe ser instruido acerca de sus riesgos.

Las medidas de saneamiento ambiental son las más efectivas para evitar la enfermedad. Evitar la formación de depósitos donde el agua permanezca estancada. No se dispone de vacuna en la actualidad.

Consideraciones generales acerca del manejo del paciente con Dengue:

Se trata de un resumen de los contenidos completos de la Guía de atención Clínica Integral de las Organizaciones Mundial y Panamericana de la  Salud que pueden ser consultadas en:

http://new.paho.org/col/index.php?option=com_content&task=view&id=600&Itemid=1
El documento  referenciado debe leerse en su totalidad por el médico, lo que se pretende a continuación ,es ofrecer una guía rápida y esquemática:

Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico:

• Determinar área de residencia y  procedencia en  área endémica de dengue.El período de incubación  para esta enfermedad  varía de 3 a 14 días. Por lo tanto, si un  paciente consulta por fiebre más de 2 semanas después de salir de una zona de dengue endémico, se puede afirmar que  el dengue no es la causa.
• Precisar el día que iniciaron los síntomas (primer día de fiebre).
• Los datos de la anamnesis y el examen físico serán utilizados para la estratificación de casos y para orientar las medidas terapéuticas.
• El examen físico debe ser completo y dirigido a los órganos y sistemas comprometidos. Debemos recordar que la situación clínica del paciente puede cambiar en cuestión de horas y la determinación de su estado inicial, con datos debidamente consignados, serán la única manera de detectar y corregir las complicaciones. El diagnóstico del dengue es eminentemente clínico.

Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clínico ocurren en la fase de remisión de la fiebre o fase de defervescencia. Transición de la etapa febril a la afebril.

Con los datos obtenidos el medico debe estar en capacidad de contestar las siguientes preguntas:

1. ¿Tiene dengue? En que estado o en que forma de presentación?

2. ¿Tiene alguna comorbilidad como embarazo o VIH? . ¿Presenta signos de alarma  ?

3. ¿Está en choque? TIENE ALGUNA COMPLICACIÓN?

Con los datos anteriores  se pueden agrupar  los pacientes en tres grupos:

• Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, signos de alarma y control el primer día sin fiebre.
• Grupo B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.
• Grupo C: Tratamiento intensivo urgente.

Grupo A- Pacientes de manejo ambulatorio

Se manejan en el primer Nivel de Atención.

Se trata de casos probables, sin signos clínicos de alarma o complicaciones. No hay deshidratación, no hay signos de hemorragia. Toleran la vía oral y tienen buena diuresis. Su recuento plaquetario es mayor a 50 mil plaquetas por mm3.

Deben ser instruidos acerca de  los signos de alarma.

Valoración cada 48 horas en busca de complicaciones o signos de alarma. Al cesar la fiebre deben ser valorados cuidadosamente. Valorados: el primer día sin fiebre y durante los dos días siguientes. Evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y aparición de signos de alarma.

Esta evaluación debe ser mantenida hasta dos días después de la cesación de la fiebre. Pero pueden presentarse complicaciones aun una semana después ?.

Se prescriben líquidos abundantes en forma de jugos, sopas, etc. El agua sola no suple los electrolitos necesarios. No se recomiendan los cítricos.

Reposo en cama.

Para el control del dolor y la fiebre se indica el acetaminofén el cual no debe pasar de 4 gramos al día en el adulto y 10- 15 mg. por kilo.

Medios físicos antitérmicos para la fiebre.

Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrecha observación y tratamiento médico

Nivel de atención: SEGUNDO NIVEL

“Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
• Signos de alarma. Recuento de plaquetas menor a 50 mil por mm3.
• Pacientes con enfermedades crónicas como: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, enfermedades hematológicas o renales crónicas, enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedad ácido péptica o enfermedad autoinmune.
• Niños menores de 5 años
• Pacientes embarazadas
• Pacientes mayores de 65 años
• Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).”

En este punto, debemos  considerar dos escenarios de observación y manejo:

1- Pacientes con signos de alarma. Se indica una observación cuidadosa. En ellos debemos tener en mente la necesidad de remitirlos en cualquier momento a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Solución salina isotónica (0.9%) a razón de 10 cc/Kg./hora. Evaluación clínica de la hidratación y el gasto urinario que no debe ser inferior a 0.5 cc /Kg/hora de orina. De esta manera se regula la administración de líquidos intravenosos es muy importante evitar la sobrehidratación.

Tomar muestra para determinación del hematocrito, antes de iniciar la reposición de líquidos. El hematocrito se debe repetir cada seis horas. La elevación del hematocrito y el empeoramiento del estado clínico deben manejarse inicialmente con reposición de líquidos antes o durante el proceso de remisión a la UCI.

1- Pacientes sin signos de alarma. En estos pacientes debemos alentar el consumo de líquidos por vía oral si la toleran. En caso contrario se indica la administración de solución salina, incluso con dextrosa. Las comorbilidades deben ser manejadas cuidadosamente.

La reposición de sangre, plaquetas y otros derivados de la sangre, queda a criterio médico de acuerdo a los protocolos de cada institución.

En los dos grupos de pacientes debe monitorizase:

• Signos vitales incluida la presión arterial Media.La presión de pulso o diferencial tiende a ser estrecha  y el pulso se torna filiforme en los pacientes en inminencia de choque.
• Temperatura anotada en hoja especial(curva térmica) al menos cada cuatro horas.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Diuresis
• Hematocrito.
• Recuento plaquetario.
• Pruebas de función hepática, PT y PTT.
• Pruebas de función renal.
• IgM para dengue.

Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue grave

Por tratarse de pacientes que requieren de manejo altamente especializado, nos permitimos trascribir de manera textual, el documento de la fuente mencionada, con el objeto de no incurrir en omisiones que puedan inducir al error médico.

Nivel de atención: TERCER NIVEL

Manejo del paciente pediátrico: El tratamiento está enfocado al manejo del choque mediante resucitación con aporte por vía I.V. de soluciones cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer un bolo de 20 ml/Kg. Este plan de reanimación está diseñado para estabilización del paciente en 8 horas. Re-evaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situación clínica, si el paciente continua inestable se pueden administrar hasta 2 bolos de cristaloides o aplicar coloides, si el paciente evidencia mejoría se hace una reducción progresiva de la cantidad de líquidos asi:

De 5 a 7 mL/Kg/hora por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 mL/k/h en las siguientes 4 horas y reevaluar y 2 cc/Kg/h por 2 horas.

Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, se indica transfusión de glóbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no está estable se sugiere iniciar soporte inotròpico por posible disfunción miocardica y /o miocarditis por dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar líquidos de mantenimiento. NEJM.

Manejo del paciente adulto: A igual que en el paciente pediátrico el tratamiento está enfocado al manejo del choque mediante resucitación con aporte por vía I.V. de soluciones cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer bolo de 500 -1000 mL en la primera hora de acuerdo al estado del paciente hasta obtener una PAM de 70 – 80 y luego dosis mantenimiento de hasta 100 mL/h para mantener la PAM mayor a 80.

En el caso de estar fuera de una institución en tercer nivel el paciente debe ser remitido en ambulancia medicalizada.

Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusión de glóbulos rojos.

Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los líquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).

Seguimiento
A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crítica, balance de líquidos. Se debe monitorear constantemente cada hora Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusión periférica, gasto urinario (4 – 6 horas), Hematocrito (cada 12 horas), función de otros órganos (función renal, hepática).

Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo C.: IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albúmina, Rx tórax, Eco abdominal, electrocardiograma, eco cardiograma, pruebas de función renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalización se debe tomar TAC de cráneo simple.

Niveles de atención de acuerdo a la gravedad del dengue

El dengue por ser un evento prioritario, por tanto las Aseguradoras e Instituciones Prestadoras de Servicios deben garantizar la atención con calidad del paciente con dengue y es su responsabilidad velar por el acceso de la población en riesgo a los servicios de salud.

Los pacientes que cumplan con definición de caso de dengue sin signos de alama pueden ser manejados en primer nivel de atención. Se deben tener en cuenta los grupos de riesgo de complicaciones y deben ser remitidos a un segundo nivel de atención.

El paciente que presenta estigmas de sangrado o algún signo de alarma debe ser hospitalizado en segundo nivel de atención, y se debe garantizar remisión oportuna y adecuada en caso que se requiera.

El paciente con dengue grave (dengue hemorrágico, compromiso de órganos, choque por dengue) debe ser manejado en tercer nivel de atención y se debe garantizar disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de las complicaciones.

Los laboratorios de seguimiento incluidos en la presente guía de acuerdo al nivel de gravedad están incluidos en el POS y es obligación de las aseguradoras garantizar el seguimiento completo de este paciente.

Criterios de egreso
• Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas
• Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).
• Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.
• Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.