• Suscríbase a nuestra lista de correos

  * indicates required

  Email Address *

  First Name

  Last Name

  Close
• Nosotros subscribimos los Principios del código HONcode.
  Compruébelo aquí
• 
• 

• Publicidad

Cólera

El cólera es una infección diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. Se calcula que cada año se producen entre 3 y 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones.

La organización mundial de la Salud nos ofrece un resumen practico de las características del esta enfermedad, que nos permitimos trascribir a continuación, dada su importancia:

DATOS Y CIFRAS  ACERCA DEL CÓLERA

• El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas.
• Se calcula que cada año se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones.
• Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente con sales de rehidratación oral.
• Las medidas eficaces de control de los brotes o epidemias dependen de la prevención, la preparación y la respuesta.
• El suministro de agua potable y el saneamiento ambiental,son medidas decisivas para reducir las repercusiones del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua.
• Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.
• El cólera sigue representando una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador clave de la falta de desarrollo social

PATOGENIA

Comprender el  mecanismo patogénico de la enfermedad, representa el punto de partida real del reconocimiento y manejo de los casos. El Vibrio  Cholerae, es una bacteria capaz de sintetizar grandes cantidades de una enterotoxina que manifiesta su acción en producir una diarrea acuosa, “como agua de arroz “ en cantidades tan importantes que pueden poner en peligro la vida del huésped.

El habitat natural del bacilo, son las aguas salobres de las costas y los deltas de los ríos tributarios. Se relacionan de manera simbiótica con el plancton marino. En estos lugares puede contraerse de manera accidental al beber agua contaminada, para  después diseminarse por la vía oro fecal descrita. Debe ingerirse una cantidad importante de bacilos para que se desarrolle la enfermedad.

Son particularmente susceptibles a desarrollar cólera, los pacientes con aclorhidria, los pacientes que usan antiácidos de manera consuetudinaria incluidos los inhibidores de la bomba de protones y la ranitidina y en aquellos casos desafortunados, en los que el PH gástrico es neutralizado por los alimentos,  mientras el bacilo pasa al intestino.

Cuatro pasos fundamentales que condicionan la aparición de la enfermedad:

1- Transmisión orofecal del bacilo a través de alimentos o agua contaminados. El contacto persona a persona, por si mismo, no es una forma de contagio.

2- El bacilo debe sobrepasar la barrera ácida del estómago.

3- Deben sobrevivir una masa crítica de bacilos a la acción  depuradora del peristaltismo  intestinal. Se describe un proceso de “fijación” del bacilo al epitelio intestinal, mediado por factores quimiotácticos.

4- Cumplidas estas condiciones, los bacilos pueden  producir grandes cantidades  de enterotoxina. La toxina pasa al interior de la célula epitelial gracias a un sistema receptor de carácter glucolipídico localizado en la membrana celular.

Por  acción de la toxina sobre  la Adenil Ciclasa intracelular, se acumulan grandes cantidades de  AMP ciclíco en el citoplasma de la célula intestinal.  De esta manera, se inhibe la entrada de sodio y la salida de cloruro de las células de las vellosidades intestinales, lo que determina la acumulación de cloruro sódico en la luz intestinal. Esta situación produce de manera secundaria  el arrastre de agua hacia el lumen, sobrepasando rápidamente la capacidad de reabsorción del mismo intestino,  generando de esta manera una profusa diarrea acuosa.

Las deposiciones son líquidas de color grisáceo, no fetidas  de aspecto de “agua de arroz”. En el examen coproscópico no se detectan leucocitos.

Clínica

Signo de "Manos de lavandera". La deshidratación intensa, produce este aspecto de la piel de las manos del paciente .

El breve periodo de incubación, que fluctúa entre dos horas y cinco días, acrecienta el carácter potencialmente explosivo de los brotes epidémicos.

Aproximadamente el 75% de las personas infectadas con V. cholerae no presenta ningún síntoma, a pesar de que el bacilo está presente en sus heces fecales durante 7 a 14 días después de la infección pero  vuelven al medio ambiente, donde pueden infectar a otras personas.

En el 80% de las personas que presentan síntomas estos son de leves a moderados; un 20% padece diarrea acuosa aguda con deshidratación grave. Si no se da tratamiento, esta puede ocasionar la muerte. Un buen número de casos puede presentar vómito, lo que hace indispensable la vía parenteral para su manejo, mientras este persista.

Las personas con inmunidad reducida, como los niños desnutridos y los enfermos de sida, corren un riesgo mayor de morir si se infectan.

Las cepas de Vibrio cholerae

Bacilo V. Cholerae

La taxonomía es compleja, pero bástenos con saber que se distinguen  139 serotipos, uno de ellos el O1 (causante del cólera epidémico) se divide en dos  biotipos El clásico y El Tor. De acuerdo a su poder antigénico el serotipo O1  se divide en tres subserotipos  llamados Ogawa, Inaba e Hikojima. El O139 causa también brotes epidémicos, fue identificado por primera vez en Bangladesh en 1992. Las cepas distintas a la O1 y O139 pueden causar diarrea pero no brotes epidémicos.

En Asia y Africa se han identificado nuevas cepas –variantes- con mayor virulencia.

Los reservorios de los V. cholerae son los propios seres humanos y las fuentes de agua salobre y zonas de salinidad importante en los estuarios de los ríos.  Se aprecia una importante multiplicación del bacilo en relación con el aumento del plancton vegetal (algas). Según los expertos, el calentamiento global favorece la multiplicación de la bacteria.

Modo de transmisión

El cólera puede trasmitirse a través de mariscos. Trasladados, manipulados o importados sin las condiciones técnicas apropiadas.

La transmisión del cólera está relacionada  con la gestión ambiental deficiente. Las zonas de riesgo son las barriadas periurbanas (cinturones de miseria), donde no hay infraestructura básica, así como los campos de refugiadas, donde no se cumplen los requisitos mínimos de tener agua limpia y manejo adecuado de las excretas. Resulta claro entonces, que las áreas de desastre son particularmente susceptibles a presentar brotes epidémicos. Es importante aclarar que no se ha demostrado brote alguno proveniente de un cadáver.

Prevención y control

La clave para mitigar los brotes epidémicos de cólera, controlar la enfermedad en zonas endémicas y reducir las defunciones consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la prevención, la preparación y la respuesta, aunado a un sistema de vigilancia eficaz.

Tratamiento Respuesta a los brotes epidémicos y vacunación

Trascribimos a continuación lo que aconseja la OMS

El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (el sobrecito estándar de SRO de la OMS y el UNICEF). A los enfermos gravemente deshidratados hay que administrarles líquidos intravenosos; también hay que darles antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de hidratación necesarios y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.

Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del cólera. Si se da un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1%.

La estrategia de intervención corriente en cuanto se detecta un brote consiste en reducir las defunciones mediante el pronto acceso al tratamiento y evitar la propagación de la enfermedad mediante el suministro de agua potable, saneamiento apropiado y educación sanitaria para mejorar la higiene y las prácticas de manipulación segura de los alimentos por la comunidad. El suministro de agua potable y saneamiento representa un problema formidable, pero sigue siendo un factor de importancia decisiva para reducir las repercusiones del cólera.

Vacunas anticoléricas orales:

Actualmente se comercializan dos tipos de vacunas anticoléricas orales que son inocuas y eficaces. Ambas se elaboran a base de bacilos muertos; una de ellas contiene una subunidad B recombinada y la otra no. Ambas brindan una protección superior al 50% que dura dos años en condiciones de endemicidad.

La vacuna Dukoral está precalificada por la OMS y cuenta con licencia de comercialización en más de 60 países. Se ha demostrado que, al cabo de 4 a 6 meses de su aplicación, confiere una protección a corto plazo de 85% a 90% contra V. cholerae O1 en todos los grupos etarios.

La otra vacuna (Shanchol) está pendiente de recibir la precalificación de la OMS; brinda protección a más largo plazo contra V. cholerae O1 y O139 en los niños menores de cinco años de edad.

Ambas vacunas se administran en dos dosis, separadas por un intervalo que varía entre 7 días y 6 semanas. La vacuna que contiene la subunidad B (Dukoral) se disuelve en 150 ml de agua salubre.

La OMS recomienda que en las zonas donde el cólera es endémico o donde existe el riesgo de que se produzcan brotes epidémicos la administración de la vacuna anticolérica oral se acompañe de las medidas de control normalmente prescritas. La vacuna surte un efecto por corto tiempo, mientras se llevan a cabo las actividades a más largo plazo como el mejoramiento del abastecimiento de agua y el saneamiento.

La vacunación debe centrarse en los grupos vulnerables que viven en zonas de riesgo elevado y no debe interrumpir la aplicación de otras intervenciones para controlar o prevenir las epidemias de cólera. El instrumento de toma de decisiones en tres pasos de la OMS pretende orientar a las autoridades sanitarias a decidir si deben usar la vacuna anticolérica en situaciones de emergencia complejas.

La OMS nunca ha recomendado el empleo de la vacuna anticolérica parenteral debido a su poca eficacia protectora y a que se acompaña a menudo de reacciones adversas graves.

Los viajes y el comercio desde y hacia zonas donde existe cólera

1. No se exige vacuna para ingresar o salir de ningún país.
2. La experiencia ha demostrado que la cuarentena es una medida innecesaria
3. No se justifica la restricción de importación de alimentos desde areas endémicas, siempre y cuando estos cumplan con las normas y prácticas adecuadas de fabricación y transporte.
4. La vigilancia epidemiológica de las fronteras es la medida más importante, para prevenir la entrada de la enfermedad a un país o territoprio.
5. El antecedente de cólera en los paises fronterizos o de la región  impone una estrategia clara de identificación precoz de casos.
6. El público, incluidos los viajeros entrantes y salientes, debe estar enterado acerca de los sígnos y síntomas de la enfermedad, así como tener muy claro a donde acudir y donde notificarla.

La respuesta de la OMS a los brotes o epidemias de Cólera.

Por conducto del Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera, la OMS:

• proporciona asesoramiento y apoyo técnico para el control y la prevención del cólera en los países;
• capacita a los profesionales de la salud en los niveles nacional, regional e internacional en materia de prevención, preparación y respuesta a los brotes epidémicos de enfermedades diarreicas;
• divulga información y directrices dirigidas a los profesionales de la salud y al público en general sobre el cólera y otras enfermedades intestinales con propensión a causar epidemias.

Nota especial:

El NEJM publica un artículo reciente – Enero de 2011-  acerca del tratamiento antibiótico del cólera; teniendo en cuenta la epidemia desencadenada en Haití. Ofrecemos un resumen. (Referencia  específica en la sección correspondiente de este artículo).

Las lecciones aprendidas en el manejo de la epidemia de Haití parecen indicar que el uso de antibióticos, reservado para casos severos según el protocolo propuesto en la actualidad por la OMS, contrasta con la posición del   International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDR,B), que recomienda su uso en los casos moderados también.El sentido de la recomendación va dirigido a la valoración de cada caso en relación con las pérdidas actuales de agua y sal al momento de su valoración médica.

Muchos antibióticos son efectivos en el tratamiento del Cólera, entre ellos la doxiciclina, ciprofloxacina y azitromicina. La cepa que se extendió por Haití es sensible a tetraciclina y azitromicina, pero resistente a ácido nalidíxico y la asociación trimetoprim-sulfa. Un punto adicional en cuestión, es que el paciente con tratamiento antibiótico, disminuye a uno o dos días el periodo en el que sus heces eliminan o liberan Vibrio C. al ambiente. Los pacientes tratados requieren de menos hidratación.

La capacidad de trasmisión de las deposiciones nos muestra que un litro de deposición  del tipo agua de arroz contiene  10¹¹ a 10¹² microorganismos de V. cholerae .La “dosis infectante está entre  10⁵ a 10⁸ microorganismos. esto explica la alta incidencia y rapidez del contagio dentro del grupo que convive. A pesar de esta evidencia, no se recomienda el tratamiento profiláctico por que el uso algo desordenado o no controlado de estos medicamentos, puede contribuir  a la aparición de cepas resistentes.

Los antibióticos deben administrarse cuando el paciente tolere la vía oral, lo cual ocurre  con frecuencia, luego de unas pocas horas de hidratación parenteral.

En todos los casos deben seguirse las normas técnicas de saneamiento y aislamiento  de acuerdo a los protocolos de cada país. Cada organismo responsable de encarar los brotes o las epidemias, debe dictar sus propias normas y protocolos en lo referente a tipo y dosis de medicamentos.