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Picadura de himenópteros

El contacto accidental, por provocación advertida o inadvertida con estos insectos, desencadena una reacción de defensa que culmina con la inoculación de veneno a través de la piel. El número de individuos que atacan a la víctima pueden variar entre uno y cientos de ellos.  El Médico de Atención Primaria deberá, casi con certeza, enfrentar estos casos a lo largo de su vida y actividad profesional. No hay que olvidar, que existen centro llamados “de Apiterapia” en donde las personas se exponen a la picadura de abejas de manera voluntaria.

Abeja

El orden Hymenoptera lo conforman cientos de miles de especies de insectos picadores. La característica principal de muchos de ellos es su mecanismo de inoculación dolorosa de veneno. Dentro de ellos se encuentran las abejas, avispas, avispones y hormigas.

No existen mayores dificultades para hacer el diagnóstico. Sin embargo, vale la pena resaltar que deben considerarse tres situaciones clínicas en esta clase de accidentes:

1) La picadura aislada a una persona no sensibilizada.

2) Una sola  picadura a una persona sensibilizada que puede desencadenar una respuesta anafiláctica.

3) Las picaduras múltiples desde unos pocos hasta miles de ellos. Esta situación puede llevar a la muerte por efecto tóxico directo del veneno.

En todos ellos deben considerarse algunas variables como sitio de la picadura, por ejemplo, una picadura en la cercanía con la vía aérea, requeriría de observación cuidadosa. La estructura histológica de la piel de los párpados la hace muy sensible al edema. La picadura en el pabellón auricular y conductos auditivos es muy dolorosa.

Las llamadas abejas asesinas o africanizadas son una mezcla genética de abejas occidentales y africanas, que tienen como característica el atacar en grandes grupos o enjambres.

El veneno de las abejas  tiene poder antigénico, gracias a la presencia de hialuronidasa y fosfolipasa en su composición. En algunas personas el contacto con el veneno desencadena una reacción mediada por IgE, el individuo se sensibiliza. Un nuevo contacto después de algunos días o semanas puede desencadenar una reacción anafiláctica.

Por otra parte la reacción a la toxicidad de volúmenes apreciables de veneno inoculado por cientos de abejas, produce efectos  generados por la presencia de toxinas, aminas vasoactivas, fosfatasa ácida y melitina que desencadenan efectos citotóxicos directos, inestabilidad hemodinámica y liberación de histamina. En un principio la reacción puede parecerse a la de un choque anafiláctico. Son más frecuentes  el malestar general, astenia y cambios bruscos hipotensión / hipertensión. Los efectos citotóxicos sobre el corazón  producen taquicardia, arritmias y signos de lisis miocárdica. Hay hemólisis  y rabdomiolisis que conducen a Insuficiencia renal Aguda. Las pruebas de función hepática muestran signos de destrucción celular. Sobre la sangre se aprecian trombocitopenia y consumo de fibrinógeno que conduce a Coagulación Intravascular Diseminada. El estadío final puede ser encefalopatía de origen metabólico, con posterior coma y muerte.

Diagnóstico diferencial

La presencia de síntomas y la evidencia de una o múltiples picaduras hace el diagnóstico. Pero existen casos en los que  es llevado al servicio de emergencias una persona en estado de choque sin historia de picaduras- En estos caso es necesario considerar todas las causas de choque. Se deben buscar signos de picaduras en áreas expuestas inicialmente, mientras se desviste al paciente (las picaduras pueden ocurrir en sitios totalmente insospechados como región perineal y conductos auditivos ( Yo mismo sufrí una picadura de abeja en la lengua, mientras tomaba una lata de bebida gaseosa en un restaurante). Su presencia orienta el diagnóstico.

Se describe una condición particular de origen idiopático que podemos llamar síndrome de escape capilar (Capillary Leak Sindrome) , en la cual el plasma se filtra hacia el compartimiento intersticial a través de fisuras o fallas en la continuidad del tejido endotelial capilar, que producen hipotensión y colapso cardiovascular recurrente. Se trata de una forma de choque SIN signos de anafilaxia.

El diagnóstico de envenenamiento por cientos de picaduras se anuncia a si mismo.

Pruebas de laboratorio

No existen pruebas diagnósticas para la anafilaxia. El diagnóstico es eminentemente clínico.

Las pruebas de rutina acompañadas de pruebas de función renal y hepática pueden ser normales al comienzo, pero pueden cambiar dramáticamente con el paso de las horas o días. Aparecen hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia, retención de nitrogenados con valores que pueden llegar a la Insuficiencia Renal Aguda, anemia y trombocitopenia, consumo de fibrinógeno y signos de CID.

Tratamiento

Hasta el momento no existe antídoto o antiveneno para la picadura de abejas.

Invitamos a nuestros lectores a visitar nuestro tema central Reacción Anafiláctica para el diagnóstico y manejo de esta situación.

El tratamiento es de soporte y manejo de las complicaciones que puedan presentarse. Mantenimiento de la hidratación, control de líquidos, manejo de la insuficiencia renal con diálisis (al menos dos semanas) deben tenerse en cuenta. No es raro que se requieran trasfusiones. Se recomienda la alcalinización de la orina con bicarbonato si la rabdomiolisis sobreviene.

En alguna ocasiones el paciente llega con el aguijón de la abeja sobre la piel. Este saco inoculador de veneno no debe exprimirse, debe sacarse en un movimiento como “rasurado” con una tarjeta de crédito. En todo caso la maniobra debe hacerse de modo que el saco no se exprima -insistimos- esto sólo puede lograrse a veces usando dos tarjetas de crédito, con las cuales se realiza un movimiento de la superficie de la piel hacia arriba, extrayendo el aguijón.

Avispa

Actualizado marzo 16 de 2010.