Manejo del accidente ofídico
El accidente ofídico de mejor pronóstico es aquél que no ocurre: Medidas de prevención
Serpiente de cascabel.
Los accidentes ofídicos ocurren con mayor frecuencia en varones jóvenes en plena edad productiva y en niños.
En muchas ocasiones el antecedente de manipulación de la serpiente o el intento de realizarla, están presentes en el evento.
En un porcentaje importante de casos, concentraciones de alcohol en sangre del orden de 100 mg/dL o más, han sido detectadas en las víctimas.
La mayoría de mordeduras que se presentan en las manos y miembros superiores, así como en la cara, son el producto de intento de manipulación del animal o el tránsito desprevenido por matorrales en donde serpientes arborícolas pueden sentirse atacadas.
Los accidentes ofídicos se presentan en un número importante de casos en las noches o al atardecer. Si se debe transitar por estas regiones, se debe hacer con calzado apropiado(se aconseja el uso de botas de caucho). Se recomienda también, el uso de guantes de materiales resistentes a la mordedura, si es necesario apartar la vegetación al paso.
El acumulo de basuras, desechos, restos de alimentos o el arrume de materiales o escombros alrededor de las casas, favorece la presencia de estos reptiles.
En algunas regiones existe un mayor peligro potencial por que las construcciones humanas han invadido el hábitat natural de la serpiente.
Las mordeduras provocadas por la manipulación o el acoso al animal inyectan más veneno que cuando el contacto es accidental.
El cuerpo o incluso solamente la cabeza de una serpiente muerta, pueden encarnar peligro de envenenamiento durante su manipulación. No debe alentarse a nadie, a que capture una serpiente.
Las plantaciones y las riveras de los ríos son lugares donde es muy posible encontrar a estos ofidios. Se debe evitar el levantar campamentos en estas zonas.
Lo expuesto arriba, debe ser tema de educación a la comunidad en donde el MAP juega un papel muy importante. Todo médico que viaja o vive en zonas donde habitan estos reptiles, debería estar preparado para el manejo adecuado del evento. Consultar la disponibilidad de suero antiofídico, en el área que se visita o se vive, debe ser una responsabilidad profesional.
Nota: las estadísticas acerca de la incidencia, morbilidad, letalidad y otras variables del accidente ofídico, se encuentran en textos y artículos especializados en el tema. Son importantes y aconsejamos consultarlas.
Próximo artículo: El accidente ocurre. Se necesita un médico. Usted está de turno en el servicio de Urgencias o en el Puesto de salud.
I- Componentes y efectos de los venenos de serpiente: Fisiopatologia
El diagnóstico del accidente ofídico, puede ser tan fácil como el simple relato de los hechos y la inconfundible presencia de las huellas de 2 colmillos en el sitio de la mordedura; incluso el animal vivo o muerto sea presentado al médico, o tan complejo, como el de encontrar un paciente en un cuadro miasténico con inminencia de falla ventilatoria de causa no clara, pues algunas veces los accidentes ofídicos del tipo de las corales, pueden pasar inadvertidos aun para la propia víctima.
Las alteraciones y grado de compromiso del estado general del paciente dependen en gran medida de su edad, de su estado de salud previo y de la cantidad y tipo de veneno que le haya sido inoculado. De acuerdo a la clasificación taxonómica de estos reptiles, debemos distinguir entre dos grandes categorías de venenos, los inoculados por víboras y los inoculados por serpientes corales.
Los venenos de serpientes son líquidos de carácter viscoso de color amarillento o transparentes. Representan una forma de saliva compleja, producida por una glándula seromucosa que es inoculada a la víctima por un sistema especializado. Desde el punto de vista físico – químico, el veneno es una suspensión de enzimas y otros compuestos específicos que poseen diferentes propiedades que se expresan al entrar en contacto con los tejidos vivos. La función general de los venenos es la de inmovilizar o matar a la presa y prepararla para la digestión.Una serpiente no tiene alternativa diferente a la de tragar entero su alimento para poder nutrirse, por eso, la digestión debe comenzar desde el primer momento. El veneno como medio de defensa, resulta de una efectividad contundente. No existe ser humano que no tema a su mordedura.
A través del desarrollo y evolución de las especies de serpientes, estas han desarrollado diferentes clases y composiciones de sus venenos, que se corresponden con el tipo de presa que el animal puede digerir o del que deba defenderse.
Para su estudio desde el punto de vista clínico, que es lo que en suma nos interesa, vamos a dividir los venenos de serpientes en dos grandes grupos: Los venenos de las víboras y los venenos de las corales.
IA-VENENOS DE LAS VÍBORAS
Composición
Estos compuestos en suspensión están conformados por:
a) Metales como el zinc, cobre y magnesio.
b) Enzimas: Con capacidad para:
- Destruir y descomponer en sus componentes básicos los tejidos, especialmente el muscular y el sanguíneo.
- Alterar la coagulación y destruir células sanguíneas.
- Actuar sobre la conducción nerviosa y neuromuscular.
c) Lípidos y ácidos grasos.
De esta composición se deduce que la función primaria del veneno, aparte de la defensa del animal, es la de paralizar y matar a su víctima y prepararla para la digestión, tal como quedó expresado arriba.Se sabe que la composición de los venenos no es constante y que cambia por diversos factores entre los cuales se encuentran la edad del animal, el área geográfica que habita y la estación del año.
La cantidad de veneno que se inocula por cada mordida depende también de muchas variables; se sabe que la mordedura por provocación tiene una mayor gravedad debida a una mayor inoculación, mientras que la proveniente de un contacto accidental, es por lo general, de una menor cantidad de veneno.
Efectos de los Venenos de víboras
Los venenos inoculados por las diferentes especies de víboras, presentan distintas proporciones de los elementos constitutivos descritos arriba, por eso tienen características comunes y algunos efectos distintivos que en nuestro caso, ayudan al establecimiento del diagnóstico diferencial. Tenemos:
a) Venenos Botrhopícos
Serpiente del género Botrhops
Los venenos correspondientes a estas especies, tienen la capacidad de diseminarse por el organismo a través de tres mecanismos dada su solubilidad; pueden hacerlo por simple vecindad de un tejido a otro, de una célula a la siguiente.Pueden hacerlo también, a través de los vasos linfáticos y hacerlo a distancia por vía hematógena, cuando la mordedura resulta intravenosa o el endotelio es destruido por acción del veneno. La diseminación linfática se manifiesta por la dirección centrípeta que siguen los signos clínicos del envenenamiento tisular. Se describe también la vía intra articular de características bien definidas y consecuencias funcionales muy severas.
La destrucción celular se produce por la acción directa sobre los tejidos, de enzimas con capacidad proteolítica , citotóxica y hemorrágica, quienes a su vez, despiertan la respuesta fisiológica de la inflamación que paradójicamente y en un principio, empeora la situación. Estos factores además, son los responsables del aumento de la presión dentro de los compartimientos tisulares de las extremidades generando lo que se conoce como síndrome compartimental.
Debemos recordar entonces que la triada: destrucción celular, respuesta inflamatoria (edema) y la isquemia resultante del aumento de la presión tisular, conducen al establecimiento de un verdadero círculo vicioso que de no “romperse” terminan en necrosis (flictenas de contenido hemorrágico). Esas acciones explican la aparición casi instantánea del dolor severo que manifiestan las víctimas.
Las acciones del veneno sobre la coagulación, se explica por la acción similar a la de la trombina, que sobre el fibrinógeno de la víctima, tiene una enzima del grupo de las fosfolipasas del grupo A2 presente en el compuesto. Por acción de esta enzima,el fibrinógeno se transforma en una forma inestable de fibrina, lo que genera coágulos que se degradan fácil y rápidamente por acción del sistema fibrinolítico. Esto trae como consecuencia consumo de fibrinógeno y aumento en sangre de los productos de degradación del coágulo (dímero D). La determinación de la magnitud de estos cambios es detectable por pruebas de laboratorio y sirven para seguir el curso del evento y tomar las decisiones terapéuticas del caso.
Se observa también una acción hemorrágica secundaria al daño endotelial local (equimosis) y a distancia(hemorragias gingival o cerebral por ejemplo) generado por acción de enzimas que se denominan genéricamente como hemorraginas, se aprecia también una disminución proporcional a la magnitud de la inoculación en el recuento de plaquetas, debido a diferentes mecanismos propuestos; una acción lítica de la fosfolipasa sobre ellas, a toxicidad directa del veneno sobre la médula ósea, al consumo de plaquetas en la formación de los coágulos o a una combinación de los tres factores. El recuento periódico de plaquetas resulta un auxiliar valioso en la evaluación y seguimiento de los casos. El cuadro hemático nos permite cuantificar la magnitud de estas acciones enzimáticas sobre los glóbulos rojos, incluidas las pérdidas sanguíneas resultantes y también nos permite sospechar la presencia de infección secundaria.
b) Venenos Lachésicos
Los venenos de estas serpientes tiene acciones locales y sistémicas muy similares a las del accidente bothropico, pero su veneno posee una característica que determina su reconocimiento clínico y es la presencia de una enzima que tiene el poder de generar una intensa reacción de estimulación vagal que se manifiesta como bradicardia, hipotensión marcada, dolor abdominal tipo cólico y deposiciones diarreicas abundantes y frecuentes. Esto puede llevar a nuestro paciente a la deshidratación y el choque hipovolémico.
c) Venenos Crotálicos
Serpiente de cascabel
Los venenos de las cascabeles poseen efectos locales y sistémicos similares a los del accidente bothropico, sin embargo, debe llamar la atención del médico, la aparición en este tipo de accidentes de efectos marcados sobre el sistema nervioso, que puede explicarse así:
Las denominadas Enzimas tipo fosfolipasa del grupo A2, tiene diversas acciones entre las que se encuentran no sólo la digestiva o proteolítica, la miotoxica y acciónes anticoagulantes, sino también una acción directa sobre el sistema nervioso actuando sobre las sinapsis y placa neuromuscular. En el caso de las estas víboras, se describe una clara acción de bloqueo sobre la liberación presináptica de acetilcolina que conduce a parálisis flácida con la consecuente insuficiencia respiratoria y muerte(síndrome miasténico progresivo). Las fosfolipasas son activadas por interacciones entre los iones divalentes presentes en el veneno y algunos lípidos como la lecitina. La expresión clínica de esta acción local del veneno en los tejidos circundantes a la lesión, son un tipo de ondas musculares no dolorosas, visibles, pero que no generan ningún movimiento denominadas mioquimias. (diferentes a las fasciculaciones). Se postula que se trata de una interacción entre el calcio ionizado y el veneno, a nivel axonal.
Se describe además la presencia de una enzima que puede generar convulsiones por su acción en el SNC y al mismo tiempo generar trombocitopenia por su acción tóxica directa sobre las plaquetas.
Se presenta una severa acción miotóxica que tiene como resultado el depósito en los túbulos renales con obstrucción tubular y una acción propia tóxica de la mioglobina liberada sobre las células renales, que llevan a la Insuficiencia renal. El pigmento de origen muscular produce cambios en el color de la orina que sirve como guía o parámetro clínico.
Consideraciones respecto al envenenamiento por víboras:
La hipotensión y el choque pueden sobrevenir en el paciente mordido, por diversas razones que es preciso tener en cuenta: Se ha descrito la presencia en el veneno de un factor depresor de la función miocárdica. La formación de un tercer espacio (ascitis, derrame pleural, edema) genera déficit de líquidos circulantes y disminuye el volumen arterial efectivo. La dinámica de difusión y permeabilidad entre los espacios vascular, intracelular e intersticial se encuentra alterada.
IB- VENENOS MICRÚRICOS O DE CORALES (ELAPÍDICOS)
Coral. Serpiente anillada de reconocida mansedumbre pero alta peligrosidad.
Los venenos de estas especies de serpientes anilladas (corales) o la temida cobra y la mamba, así como la serpiente marina, poseen propiedades casi exclusivamente neurotóxicas, con poca o ninguna manifestación local. Estas neurotoxinas tienen acciones tipo curare con bloqueo neuromuscular que puede ser tardío, intenso y de larga duración. Se estudia también su mecanismo de acción directa sobre el centro respiratorio, que contribuye a la aparición de parálisis respiratoria.
Al tratarse, como en el caso de las corales, de serpientes pequeñas cuya mordedura es “superficial”, el veneno se disemina localmente a través del sistema venoso de esas regiones y no alcanza los linfáticos. Esta observación es importante para entender los primeros auxilios recomendados en estos casos.
II- APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
Diagnóstico Clínico
El médico enfrentado a un accidente ofídico debe crear en su mente un escenario simplificado, para que sus acciones resulten efectivas. Este escenario se construye con las respuestas a las siguientes preguntas:
1. ¿Se trata realmente de un accidente ofídico en que hubo inoculación de veneno, se puede identificar al animal? (El médico no debe alentar a ningún familiar o amigo de la víctima a capturar la serpiente).
2. ¿Cuales fueron las circunstancias y condiciones en las que este ocurrió?
3. ¿Hubo intento de manipulación ó PROVOCACIÓN del animal por parte de la víctima?
4. ¿Cuanto tiempo ha trascurrido entre el momento de la mordedura y la llegada del paciente al Servicio de Salud?
5. Ha recibido el paciente con anterioridad suero antiofídico o algún otro producto biológico que deba ser considerado como fuente de sensibilización previa al suero de origen equino?
6. ¿Tiene el paciente un esquema de protección previa contra el tétanos?
7. ¿Existen condiciones o enfermedades de base que puedan modificar o deban ser tenidas en cuenta durante el manejo del evento?
Absueltas estas preguntas, el médico debe complementar la información, para definir el tipo de envenenamiento que presenta el paciente.
¿Se trata de un envenenamiento por víboras o se trata de un envenenamiento elapídico por especies tipo coral?
Envenenamiento por Víboras:
- Bothropico (95% de todos los accidentes ofídicos).
- Lachesico
- Crotálico (cascabel)
Son serpientes con dos colmillos anteriores grandes y acanalados por los que inyectan el veneno.La distancia entre las heridas producidas por los colmillos nos dará una idea del tamaño del animal.
Es una mordedura muy dolorosa.
El dolor se presenta de inmediato.
Edema y equimosios progresivos en el área perilesional. El grado de edema, es decir su progresión y extensión, están en función del tiempo trascurrido desde la mordedura y de la cantidad de veneno inyectado. Por esto, el edema y los cambios en los tejidos blandos, se constituyen en una manera de evaluar y calificar la gravedad del envenenamiento. La progresión del edema en sentido distal- proximal, es reflejo del drenaje linfático del mismo. La detención en la progresión del edema es el signo clínico más importante de la acción efectiva del suero antiofídico, por eso, se recomienda marcar los límites del edema con un bolígrafo al ingreso del paciente y seguir haciéndolo a medida que este progresa o disminuye.
Existe la posiblidad de que en alguna mordeduras de serpiente no se haya presentado inoculación de veneno. En estos casos el edema está ausente y el dolor es autolimitado y leve, se denomina mordedura seca.
Se evidencian alteraciones de la coagulación que se manifiestan por sangrado.
Se pueden apreciar movimientos musculares involuntarios en la extremidad afectada denominada mioquimia.El paciente puede referir también parestesias.
Algunos componentes del veneno tienen una rápida difusión por el organismo. Muchos pacientes refieren sabor metálico en su boca, debido a la presencia de algunos metales, como el zinc pocos minutos después del incidente. De la misma manera son frecuentes el mareo, la sensación de debilidad y síntomas vagales como vómito y escalofríos.
Cuando la mordedura compromete una articulación, el daño producido por el veneno en las superficies articulares es muy severo.
La inoculación intravenosa aunque rara puede ocurrir y su pronóstico es sombrío. Los signos y síntomas se presentan e intensifican rápidamente. Son, en su mayoría, accidentes muy graves, frecuentemente mortales.
Envenenamiento Elapídico:
- Corales o serpientes anilladas. En esta clasificación se encuentran las cobras y mambas. También la serpiente marina.
Serpientes pequeñas con colmillos pequeños, por lo general la mordedura muestra una hilera de dientes.
Mordedura prácticamente indolora.
Se describen algunos patrones característicos en el diseño de sus escamas, que sirven para diferenciar algunas especies de corales:
- Banda negra única entre bandas rojas.
- Tres anillos o bandas negras entre bandas rojas.
- Banda roja en la cabeza y 2 a 4 bandas rojas en la cola o “rabo de ají”.
Invitamos a nuestros lectores a revisar y complementar los conceptos al respecto, leyendo el artículo Mordeduras y emponzoñamiento por animales terrestres.
En el próximo capítulo vamos a determinar los criterios de severidad del accidente ofídico.
Calificación de la severidad del accidente ofídico: Definición de problemas clínicos
La calificación de la severidad del accidente ofídico, se encuentra relacionada, no sólo con la especie de serpiente involucrada, sino también con la cantidad de veneno inoculado. Esta calificación nos sirve para orientarnos acerca de la dosis de suero hiperinmune antiofídico que debemos utilizar.
Se hace una definición de los problemas clínicos cuya solución debe abordar el médico tratante.
Existe un porcentaje cercano al 20% de accidentes ofídicos en los que no hay inoculación de veneno y la víctima acusará apenas dolor en el sitio de la mordedura, sin ninguno de los otros signos de destrucción (digestión) tisular, sangrado o alteraciones sensitivo motoras locales o sistémicas. Estos pacientes deben permanecer en observación y se les deben practicar las pruebas de laboratorio básicas como cuadro hemático, determinación del tiempo de coagulación, fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento manual de plaquetas y nitrogenados. De esta manera se puede seguir la evolución del caso y si se presentan manifestaciones tardías, estas pueden ser adecuadamente calificadas. Estas determinaciones de laboratorio, deben ir acompañadas de una evaluación clínica periódica en la que se debe prestar especial atención a los cambios locales, a la presencia de sangrado gingival o en cualquier otra parte, o a la aparición del cuadro miasténico o una descarga vagal. La infección secundaria, la circulación del miembro afectado y la función renal deben estar siempre presente en la mente del médico.
La calificación de la gravedad del accidente tiene mucho que ver con la recolección de información ya mencionada, pues factores como el tiempo transcurrido desde el ataque y las circunstancias de modo y lugar juegan un papel preponderante.
En lo referente a la calificación clínica del accidente por mordedura de víboras debemos tener en cuenta las siguientes variables:
Envenenamiento Bothrópico
Dolor: La intensidad del dolor se sitúa en el primer lugar de todas las tablas de calificación. Cualquiera de las escalas análogas puede servirnos para este propósito.
Edema del área afectada: Se trata de una evaluación que debe hacerse en conjunto con el tiempo transcurrido, lo cual nos provee información acerca de la velocidad de diseminación del veneno. Se aconseja marcar el perímetro del área con un marcador delgado y hacerlo con periodicidad. La presencia de equimosis perilesional también debe ser evaluada.
Sangrado: Se tienen en cuenta el sangrado local en las heridas producidas por los colmillos y el sistémico como expresiones del grado de penetración y diseminación del veneno.
Necrosis tisular: Se relaciona con la presencia de flictenas que preceden a la esfacelación o desprendimiento de porciones de tejido necrótico. Pueden estar ausentes o tener un tamaño relativo grande con contenido hemorragico.
Pruebas de laboratorio:
Determinación del tiempo de coagulación de dos gotas del sangre del paciente puestas sobre una láminilla de vidrio. Normalmente la sangre así expuesta al medio ambiente, debe coagular en un tiempo que puede ser de hasta 10 minutos. Si a los 15 minutos aun no coagula, se puede decir que el tiempo esta prolongado. Si a los 30 minutos no coagula se denomina técnicamente “no coagula”. Esta prueba debe realizarse cada 6 horas. Mide la función del fibrinógeno.
La determinación del fibrinógeno en sangre es muy importante, pero es costosa y no se encuentra en las áreas rurales. Deben realizarse determinaciones seriadas igual que la prueba anterior.
La actividad de los factores de coagulación se mide con el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y el tiempo de protrombina (PT).
La determinación del número de plaquetas es un monitor fiable de la actividad del veneno. De la misma manera el Cuadro Hemático nos orienta acerca de la posibilidad de una respuesta inflamatoria a la infección secundaria.
Descartar la presencia de hematuria (así sea microscópica) y el monitoreo de las pruebas de función renal como BUN y Creatinina son parte importante del seguimiento del caso.
Accidente bothrópico leve es aquél en el que se presenta dolor ligero, compromete un sólo segmento de la extremidad, los orificios de la mordedura sangran y el tiempo de coagulación está prolongado. No hay cambios necrótico francos o flictenas perilesionales.
El accidente moderado se caracteriza por dolor severo en el sitio de la mordedura, el edema compromete un área perilesional importante o al menos dos segmento de la extremidad, la sangre no coagula y se aprecian flictenas escasas. Se evidencia sangrado en el sitio de la mordedura y en al menos otro sitio distante (gingivorragia, por ejemplo).
En el accidente grave o severo el dolor es muy intenso, la diseminación del edema y los cambios inflamatorios comprometen todo un miembro o un área muy importante del cuerpo. Se presenta sangrado en varios lugares del organismo y los cambios necróticos e inflamatorios en el sitio del emponzoñamiento son marcados.
Envenenamiento Lachésico
Al tratarse de una serpiente de gran tamaño, que inocula una cantidad importante de veneno -hasta 300 mg.-la presencia de síntomas vagales ya descritos, debe hacernos calificar el envenenamiento como grave o severo. Los parámetros que se utilizan para la evaluación y seguimiento del accidente bothrópico deben ser tenidas en cuenta.
Envenenamiento Crotálico
Los parámetros de calificación de este accidente se relacionan con los parámetros ya descritos en los dos anteriores respecto a las manifestaciones locales y sistémicas de dolor, sangrado y grado de necrosis, pero dadas las características del veneno crotálico, juegan un papel preponderante los signos del síndrome miasténico (ptosis palpebral y vision borrosa iniciales) que desarrollan los pacientes, hasta llegar a la parálisis fláccida e insuficiencia respiratoria secundaria. Especial atención debe prestarse a la aparición de cambios de color de la orina y a la presencia de mialgias, indicativos de compromiso renal.
Envenenamiento Elapídico o Micrúrico
La composición del veneno por enzimas neurotóxicas hace que las manifestaciones locales sean escasas o nulas. La evaluación neurológica se centra en la aparición de un Síndrome Miasténico progresivo que puede llevar a la falla ventilatoria. Debemos recordar que se atribuyen al veneno acciones depresoras sobre el centro respiratorio y que sus principios activos neurotóxicos tienen una actividad intensa y prolongada y que esta puede aparecer de manera relativamente tardía.
Definición de problemas clínicos a enfrentar por parte del médico tratante
1. Paciente con o sin antecedentes de enfermedades o condiciones clínicas que puedan modificar favorable o desfavorablemente el pronostico del accidente: Tiempo transcurrido desde el ataque, circunstancias que pueden relacionarse con la cantidad de veneno inoculado (accidente real o provocado por el mismo paciente). Sitio de la mordedura. Compromiso articular. Diabetes, enfermedad arterial, linfática o venosa de las extremidades. Posibilidad de sensibilización previa a sueros heterólogos (suero equino en este caso). Estado de vacunación antitetánica. Tratamientos previos recibidos, muchos de los cuales lo único que hacen es retardar la consulta.
2- Paciente inoculado con sustancias de origen protéico, aminas, metales y otros péptidos con efectos destructivos sobre los tejidos circundantes. Herida sucia contaminada potencialmente tetanógena.
3- Posibles efectos sistémicos sobre la coagulación y el sistema nervioso; posibilidad de sangrado, pérdidas de volumen arterial efectivo (choque hipovolémico), posible desarrollo de sangrado en SNC, convulsiones. Parálisis flácida y falla ventilatoria.
4- Dolor intenso.
5- Compromiso de la circulación de la extremidad por edema de instalación aguda y aumento secundario de la presión compartimental.
6- Posible aparición de insuficiencia renal aguda de origen renal (depósito de mioglobina) y pre- renal por hipovolemia.
El manejo del accidente ofídico se puede enfocar en dos aspectos principales. El primero la reanimación del paciente, el mantenimiento de sus constantes vitales y la infusión de suero antiofídico hiperinmune que neutraliza el veneno. Un tercer aspecto no menos importante, es el de evitar o tratar las complicaciones.
La reanimación del paciente víctima de la mordedura de serpiente sigue los mismos parámetros que la reanimación de cualquier otro evento que pone en peligro la vida:
A- Despejar y mantener la vía aérea.
B- Verificar la respiración. Mire, escuche y sienta “MES”. SaO2. Administrar oxígeno si esta es menor al 90%.
C- Verificar el estado de la circulación. Presión arterial y pulso. Se deben canalizar dos venas. Una de ellas para la reanimación e hidratación y la otra para la administración de suero antiofídico.
D- Verificar estado neurológico.
El paciente no debe consumir nada por vía oral. No se deben administrar medicamentos por vía intramuscular, hasta tanto no se normalicen las pruebas de coagulación.
Las pruebas de laboratorio deben solicitarse de acuerdo a un esquema mental que nos permita su adecuada interpretación en el tiempo:
- Pruebas de coagulación tendientes a determinar el grado de compromiso que sobre este sistema tienen los venenos. Su determinación y monitoreo son un indicador muy importante del curso del evento. Se deben determinar al momento del ingreso, a las seis horas de aplicado el antiveneno, a las doce y 24 horas. Posteriormente y durante al menos tres días deben repetirse.
- Pruebas hematológicas dirigidas a la cuantificación de las pérdidas o destrucción de células sanguíneas manifestadas como anemia progresiva y trombocitopenia. estas pruebas deben ser seriadas de acuerdo a sus resultados.
- Los denominados reactantes de fase aguda como la Velocidad de Sedimentación Globular VSG y la Proteína C Reactiva, son indicadores de infección. Un fibrinógeno bajo se asocia con una VSG baja.
- La determinación de Creatinfosfoquinasa CPK y su fracción MB son indicadores de destrucción muscular. Un valor de tres veces su límite superior normal es un fuerte predictor de rabdomiolísis.
I-Aplicación de Suero antiofídico
Los anticuerpos presentes en el suero antiofídico tiene una acción neutralizante sobre los componentes del veneno, por esto el cálculo de la dosis a administrar debe ser de acuerdo a la capacidad neutralizante que se encuentra escrita en el inserto o indicaciones para su uso, en cada uno de ellos. Como la cantidad de veneno inoculado es similar en el niño o el adulto, la neutralización del mismo se hace sin consideración de dosis por edad o peso. A niños y adultos se aplica una dosis igual, calculada de acuerdo a la calificación de gravedad del accidente.
I.1- Sueros para mordedura por víboras
En el accidente leve se deben neutralizar al menos 100 mg. de veneno.
En el accidente moderado se deben neutralizar al menos 200 mg.
En el grave se deben neutralizar no menos de 300 mg.
Los sueros monovalentes contienen anticuerpos contra el veneno bothrópico. Recordemos que este accidente representa el 95% de los casos.
Los sueros polivalentes pueden ser para accidente bothrópico y crotálico o contener además anticuerpos contra el veneno lachésico.
La capacidad neutralizante, como ya se expresó, es la que determina el número de ampollas a utilizar.
Es responsabilidad del MAP conocer con anterioridad el tipo y capacidad de neutralización del suero antiofídico del que dispone en su país y lugar de trabajo. Vamos a poner como ejemplo los sueros disponibles en Colombia, para ilustrar este punto:
Diez mililitros de suero neutralizan:
Suero Monovalente del Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS): 70 miligramos de veneno bothrópico.
Suero polivalente del INS : 70 mg de veneno bothrópico y 10 mg.de veneno crotálico.
Suero polivalente Probiol: 25 mg de veneno bothrópico, 10 mg de veneno lachésico y 10 mg de veneno crotálico.
Suero faboterápico* de Antivipmyntri Bioclón : 30 mg. de veneno bothrópico,15 mg. de veneno lachésico y 15 mg. de veneno crotálico.
Por lo anterior tenemos entonces que para el manejo de un accidente leve necesitamos entre 2 y 4 ampollas de acuerdo a las especificaciones de la casa fabricante, de 4 a 8 para el accidente moderado y de 6 a 12 para el accidente grave. Estas consideraciones deben tenerse en cuenta para el accidente bothrópico, que como ya dijimos, es el más frecuente de todos. Las características de tamaño y composición del veneno de otras especies, confieren a cada uno unas condiciones de manejo que debemos tener en cuenta:
a)Accidente Lachésico: Dado el tamaño de la serpiente se consideran accidentes graves. Se recomienda la dosis de 12 frascos de suero polivalente Probiol o Bioclón de Mexico.
b)Accidente Crotálico. Como se sabe es un accidente con pocas manifestaciones locales y severo compromiso sistémico. En el accidente leve se recomiendan 5 ampollas de suero polivalente Probiol, en el moderado 10 frascos y en el severo 20.
I.2- Sueros para mordeduras por corales
En el manejo del accidente elapídico se deben tener en cuenta algunas consideraciones importantes respecto a la especie causante, la cual en muchas ocasiones llega “prendida” a la piel de la víctima.
Los tres patrones de anillado requieren de sueros diferentes. Estos sueros son producidos por el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica y esta indicado para el manejo de mordedura por corales de patrón “banda negra entre rojos”. Para los otros dos patrones “tres negros entre rojos” y “bandas rojas en cabeza y cola”se indica el suero producido por el Instituto Butantan de Brasil.
II- Aplicación del suero Antiofídico
Se cateteriza una vena periférica, distinta a la utilizada en la fase de reanimación.
No se debe realizar prueba en conjuntiva ocular o inyección intradérmica. Todo paciente debe considerarse como potencialmente alérgico o sensibilizado y debemos tener a mano el equipo de reanimación. La prueba no tiene valor predictivo.
El número de ampollas calculado se disuelve en 250cc de solución salina normal para adultos y en 100 cc para niños.
Se inicia el goteo de la mezcla a una velocidad de 10 gotas por minuto durante 10 a 15 minutos. Si no hay reacción alguna, el resto de la dilución se pasa en 30 a 60 minutos. Importante “purgar” el equipo de venoclisis, para que el paciente reciba desde el comienzo el suero.
Las manifestaciones de sensibilidad al suero pueden presentarse entre unos pocos minutos y 24 horas. El paciente puede presentar signos de inestabilidad hemodinámica, escalofríos, urticaria, angioedema y aun anafilaxia franca. Ante cualquiera de estas situaciones se debe suspender el goteo e iniciar una dosis de adrenalina entre 0.3 y 0.5 mg. por vía intravenosa, hidrocortisona 3 a 6 mg. IVcada seis horas por un día y aplicar un antihistamínico. Aunque en el manejo de la reacción alérgica por otras causas, se recomienda la administración de adrenalina IM, el cuadro hemorrágico del accidente ofídico lo contraindica.
Quince minutos después de la aplicación de la adrenalina,se reinicia el goteo del suero. Si la reacción alérgica vuelve a presentarse, se inicia un goteo de adrenalina diluyendo una ampolla (un miligramo) en 250 cc de suero fisiológico y pasar la mezcla a 5-10 gotas por minuto. Cuando los signos de la reacción desaparezcan, pasar el suero antiofídico restante en dos horas.
III- Manejo de las complicaciones
- Manejo del dolor con acetaminofén o dipirona si se requiere la via IV. No usar medicación intramuscular. Se puede usar el tramadol.
- No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos. En caso de infección se prefiere la asociación: Clindamicina- Ciprpfloxacina ó Oxacilina, Metronidazol y Ceftriaxona.
- Administrar una dosis de refuerzo de toxoide tetánico (0.5 ml vía IM) cuado las prueba s de coagulación se normalicen.
- Protección gástrica con IBP o ranitidina.
IV- Criterios de seguimiento
- Control horario del volumen urinario.
- Mantener al paciente hidratado. La deshidratación puede contribuir a la falla renal.
- Tener presente la posibilidad de que un accidente leve progrese rápidamente a un moderado o severo.
- Las dosis adicionales de antiveneno de 2 a 3 ampollas deben administrarse si a las 12 horas persiste el sangrado diferente a la hematuria o si en 24 horas persisten los signos de coagulopatía.
- El sangrado debe corregir luego de seis horas de aplicado el antiveneno.
- La trombocitopenia debe corregirse en 3 a 4 días.
- La hematuria debe corregirse en 2 a 3 días.