Medicina al Aire Libre

Manejo de las heridas por mordedura

Aunque la gran mayoría de las lesiones provocadas por mordeduras, son triviales, es importante que el Médico de Atención Primaria conozca los fundamentos que permiten el manejo adecuado de estas situaciones. Este artículo continúa nuestra revisión sobre mordeduras por animales terrestres.

Las consecuencias de una herida por mordedura van desde escoriaciones de la piel y lesiones menores hasta la celulitis, la septicemia y la muerte; es por ello, que el enfoque del manejo de estas situaciones debe partir de un adecuado abordaje clínico y epidemiológico, que permita al MAP, adoptar la conducta terapéutica que el caso requiere, sin incurrir en excesos u omisiones que pongan la vida o el futuro de nuestro paciente en riesgo.

I. Factores que determinan la posibilidad de infección en una mordedura

  1. Las heridas en las que el tejido lesionado y el circundante, están comprometidos por aplastamiento y/o que tienen un carácter punzante.
  2. Las heridas localizadas en pies y manos, dado el gran número de fascias y compatimientos tisulares, que promueven ambientes propicios al crecimiento bacteriano.
  3. El estado inmunológico previo del paciente, como en el caso de pacientes esplenectomizados, en diabéticos, en alcohólicos, en pacientes que sufren hepatopatías crónicas.
  4. En pacientes con trastornos locales de la inmunidad como es el caso del edema crónico y la insuficiencia vascular venosa, linfática o arterial.
  5. Las heridas que son atendidas luego de 8 horas de su ocurrencia, deben ser objeto de observación y valoración cuidadosa.

II. Manejo general de las heridas por mordedura

  1. Tomar cultivos de la herida, indicando al laboratorio la especie mordedora.
  2. Desbridamiento e irrigación abundante de la lesión.
  3. Se debe prescribir  antibioticoterapia, teniendo en cuenta la flora oral de la especie mordedora. Se trata de un manejo profiláctico/empírico, el cual puede ser modificado de acuerdo al resultado posterior de los cultivos.
  4. Dependiendo de la especie mordedora, se deben consultar los protocolos adoptados por los diferentes países en lo referente a la profilaxis rábica.
  5. Si han transcurrido más de cinco años de un refuerzo o vacunación antitetánica, debe darse una dosis de recuerdo.
  6. Todos los autores están de acuerdo que el manejo del edema perilesional es una de las medidas más importantes. Mantener la extremidad en alto.
  7. El esquema inicial que se adopta para el manejo ambulatorio con antibiótico es Amoxicilina/Acido Clavulínico. En pacientes alérgicos a penicilina, se puede administrar doxiciclina, fluoroquinolonas o trimetroprin sulfa, asociados a clindamicina. Ver adelante.

III. Características específicas de algunas mordeduras

III.A. Mordeduras por perro

La cavidad oral de perro contiene una amplia variedad de microorganismos aerobios y anaerobios, por lo que las infecciones de las heridas por mordedura de estos animales, tienen un componente mixto. Entre los aerobios tenemos la Pasteurella, estafilococo aureus, estreptococos alfa y beta hemolíticos. Entre los anaerobios encontramos actinomyces, bacteroides y fusobacterias. Pero sobresale entre todos los descritos, una bacteria del tipo bacilo gram negativo aerobio denominado: CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS, responsable de la gran mayoría de las sepsis mortales por esta causa.

Este bacilo es sensible a penicilina, cefoxitina, cefotaxime, eritromicina, tetraciclina, ciprofloxacina y clindamicina. Las bactrias anaerobias descritas son todas ellas sensibles a penicilina.

III.B. Mordedura de gato

Las mordeduras de gato se infectan con doble frecuencia que las producidas por mordedura de perro, por ser punzantes, profundas y de poco calibre. Los colmillos del animal penetran con facilidad cápsulas articulares y periostio, por lo que no es raro encontrar infecciones graves y complejas en estos casos. Son infecciones de curso rápido que con frecuencia se presentan con tenosinovitis, artritis séptica, osteomielitis y abscesos. La flora bacteriana presente en la cavidad oral de estos animales es mixta, pero sobresale como causante de graves complicaciones infecciosas, un cocobacilo gram negativo aerobio denominado P MULTOCIDA. Este microorganismo ES sensible a penicilina (ampicilina), cefalosporinas de tercera generación, doxiciclina, trimetroprin sulfa, fluoroquinolonas y azitromicina. Pero debe hacerse también la aclaración que esta bacteria NO es sensible a oxa y dicloxacilina, eritromicina, clindamicina y cefalosporinas de primera generación.

Similares condiciones a las descritas en la mordedura de gato, tienen las zarigüellas, los cerdos, los conejos, los lobos y las ratas.

Nota: La enfermedad por arañazo de gato corrresponde a otra patología definida distinta a la mordedura. Es producida por Bartonella  henselae, sensible a azitromicina y doxiciclina. De ella nos ocuparemos más adelante.

III.C. Mordedura humana

La lesión característica y más peligrosa de la mordedura humana, es el mecanismo puño- diente y la zona más afectada por ella es la primera articulación metacarpofalángica. Con mucha frecuencia se encuentra compromiso o ruptura de la cápsula articular. Al igual que todas las heridas por mordedura, se trata de infeciones mixtas, pero sobresale la presencia de una bacteria, habitante normal de la cavidad oral, bacilo gram negativo aeróbico,denominado EIKENELLA CORRODENS. Su sensibilidad es igual a P Multocida.

III.D. Mordedura por roedores

Se describen dos tipos de cuadros infecciosos secundarios a la mordedura por estos animales. El primero la “fiebre por mordedura de rata” es una forma de eritema artrítico epidémico secundaria a la infección por  Streptobacillus moniliformis. Se presenta como una artritis poliarticular y un exantema pustuloso o petequial que afecta palmas y plantas. Una segunda forma de infeción es producida por Spirillum minus. Esta entidad se caracteriza por induración de la zona mordida y un exantema oscuro. Las dos entidades cursan con fiebre recidivante. El tratamiento indicado es la penicilina o la tetraciclina en caso de alergia conocida.

III.E. Otros tipos de mordeduras

La mordedura por monos, especialmente los macacos, usados con fines de investigación biomédica, generan infección por herpes tipo B. El manejo inicial es un lavado intenso de la herida, el uso de aciclovir a dosis terapéuticas y la obtención de cultivos y pruebas serológicas para herpes tipo B. Estas heridas siempre deben ser manejadas en conjunto con infectólogos y deben ser notificadas a los organismos de control de enfermedades.

Las mordeduras por tiburón , además de la contaminación con agua de mar, contienen las bacterias propias de la flora oral del escualo. Tenemos entonces, posibles contaminaciones con pseudomona, vibrio y aeromonas.

En las mordeduras de serpientes, debemos considerar la presencia en la flora oral de estos reptiles de la flora fecal de sus víctimas, como son los roedores. Se recomienda el uso de antibióticos cuando existen ampollas o necrosis en la herida o cuando la manipulación de la herida sugiere la presencia de contaminantes.

IV. Manejo Antibiótico específico

De acuerdo a la gravedad o el compromiso del estado general de nuestro paciente debemos considerar las siguientes alternativas terapéuticas ante una mordedura humana o de animal.

Los antibióticos de elección  son la Piperacilina- Tazobactám 3.375 gms. IV cada seis horas por dos semanas ó Ampicilina  Sulbactam 3 gms.  IV cada seis horas  por dos semanas. En los casos leves o ante la decisión de cambiar la terapia parenteral a la VO se indican: Amoxicilina/Ácido Clavulínico 500 /125 mg. cada 8 horas por dos semanas ó Doxiciclina 200mg. cada 12 horas por 11 días.

Referencias

BURKE A CUNHA. ANTIBIOTIC ESSENTIALS. Physicians press EIGHT EDITION.2009.