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Intoxicación por consumo de atunes y otros peces relacionados

No siempre resulta fácil para el Médico de Urgencias, realizar  una aproximación diagnóstica a este tipo de reacción sistémica, relacionada con la ingesta de  carne de atún y otros peces ” de carne roja”, sin realizar una cuidadosa historia clínica. Aunque de origen alimenticio, no es una intoxicación que cumple, con mucha frecuencia, las condiciones que tradicionalmente enmarcan la intoxicación alimenticia “clásica”, tales como la presencia de al menos dos casos relacionados con la fuente y el desarrollo casi simultáneo de los síntomas. Es común -casi la regla- que las personas que acuden a un restaurante, pidan platos diferentes. Además, la inmensa carga emocional presente en el paciente y sus acompañantes, por  lo llamativo de los síntomas y que hace pensar  en un desenlace fatal inminente, produce sobre el médico una presión intensa que de una u otra manera puede afectar su juicio.

La preservación inadecuada de atún,  caballa, bonito, delfín, sardinas, peces espada, entre otros. Todos ellos peces de carne “roja” – tal como se expresa arriba- son las fuentes identificadas más comunes, en este tipo de intoxicación. Los productos enlatados que contienen carne procedente de estos peces, no escapan a este riesgo.

El factor  determinante que genera el problema, es el hecho de que estos peces contienen  altísimos niveles de histidina en sus tejidos musculares. Algunas bacterias  que contaminan esta carne, producen una enzima  denominada histidina decarboxilasa la cual convierte la histidina en  histamina. En 4 horas, la concentración de histamina puede llegar a  50 mg. de histamina por cada 100 gramos de carne de pescado, volviendo su ingestión muy peligrosa.

Una vez producida la histamina, la cocción del producto no altera la estabilidad de la molécula, por lo que sus propiedades farmacocinéticas permanecen intactas. En el intestino humano existe una limitada cantidad de una enzima tipo  histaminasa, que es sobrepasada en su acción, por las altas concentraciones de histamina ingeridas.

Se describen otras sustancias, presentes en el proceso de descomposición de la carne, como potenciadoras de la acción de la histamina; entre ellas, las aminas putrefactivas cadaverina y putrescina. Por lo anterior, el efecto de la histamina procedente de los peces, es mayor que el de la administración de histamina pura a dosis equivalentes.

Cuadro clínico

Típica distribución del enrojecimiento de cabeza y cuello. Tomado de http://emedicine.medscape.com/article/818338-clinica, Julio 2011

Se observa un cuadro de instalación rápida (5 minutos a hora y media después de la ingestión). Comienza con un  enrojecimiento típico de cabeza y cuello ( demarcado claramente). El paciente se queja de sensación de quemadura en la boca y la garganta,marcada nausea y cefalea. Se presenta inyección conjuntival y el paciente puede manifestar sabor metálico o picante  en la boca, además, se siente muy caliente, pero no se documenta fiebre.

Se describen ocasionalmente otros signos y síntomas, todos ellos relacionados con enrojecimiento, sudoración y síntomas gastrointestinales como diarrea y vómito. Se han descrito broncoespasmo y prurito generalizado. También angioedema, urticaria y anafilaxia. Como dato curioso, la literatura describe un caso en el que se presentó  pérdida de la visión, que revirtió con la administración de difenhidramina.

Los síntomas pueden permanecer hasta por 24 horas.La mortalidad es muy rara (1 en 550 casos).

Diagnóstico diferencial

Reacciones alérgicas, asma, urticaria o angioedema de otras causas (ingestión de sulfitos ó glutamatos). Es común que otras intoxicaciones con comida de mar, pueda presentar síntomas similares en alguna fase de su desarrollo como la cigüatera y el envenenamiento con mariscos.

El  síndrome Carcinoide, el feocromocitoma, la migraña y la cefalea en racimos, además del  Síndrome de Zollinger Ellison, son entidades relacionadas con histamina endógena y que deben tenerse en cuenta. Como se anotaba al principio, no es fácil hacer el diagnóstico de esta entidad,  si no se han descartado por historia clínica estas otras causas que pueden presentarse de manera similar. Es muy importante documentar los factores etiológicos y epidemiológicos con precisión.

La elevación de los niveles de histamina en la orina y la determinación de su concentración, en una muestra de la comida ingerida, hacen el diagnóstico.

Tratamiento

Hidratación y medidas de soporte.

Inhibidores de la histamina:  Difenhidramina  25 a 50 mg IV o IM como dosis inicial, que puede repetirse de acuerdo a la  respuesta.  Si no responde, se adiciona ranitidina 50 mg IV.

Puede ser necesario el uso de broncodilatadores y epinefrina en casos severos.

Indicaciones de hospitalización :

• Inestabilidad cardiovascular.
• Pobre respuesta al tratamiento
• Diagnóstico no confirmado.

De nuestro artículo  Reacción anafiláctica, tomamos  el apartado correspondiente a una breve descripción de la composición y acciones fisiológicas de la Histamina:

Histamina

Es una amina con múltiples funciones biológicas, derivada de la decarboxilación de la histidina (aminoácido semiescencial de origen animal). Se encuentra principalmente en granulaciones localizadas en la superficie celular del basófilos y mastocitos y su concentración en diversas partes del organismo, responde a la cantidad de estas células en cada uno de ellos tal como está anotado anteriormente.
La degranulación de estas células, es decir, cuando estos gránulos son “activados o detonados” por la acción de la inmunoglobulina E, por algunos factores del complemento, por porciones bacterianas o estímulos químicos y físicos; generan la clásica respuesta inflamatoria caracterizada por edema, rubor y calor. De esta manera, la histamina actúa normalmente de manera local en la respuesta inflamatoria generando vasodilatación y aumento secundario de la permeabilidad vascular. Cuando su acción es sistémica y masiva, estos efectos, agregados a una potente acción constrictora sobre el músculo liso bronquial e intestinal, generan la gran mayoría de los signos y síntomas de la respuesta anafiláctica.

Existen o se han descrito tres tipos de receptores a la histamina, relacionados cada uno de ellos con la liberación local de histamina, la producción de ácido gástrico y el control de la liberación de hormonas a nivel del hipotálamo y neurotrasmisores a nivel central.