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Envenenamiento acuatico por interacción con la vida marina

La interacción voluntaria o accidental con especies que habitan el  medio acuático, especialmente el marino, resulta en un número considerable de incidentes que ocurren alrededor del mundo cada año. Hacemos una revisión de los accidentes ocasionados por el contacto, casi siempre inadvertido, con algunas especies de animales acuáticos que utilizan como medio de defensa, un sistema de inyección ó de inoculación  de veneno.

Especies marinas peligrosas para el hombre

1- Medusas, Anémonas y  Corales  (familia Cnidaria )comparten un mecanismo único y muy eficiente para inocular su veneno: el nematocisto, que funciona como un pequeño arpón unido a una glándula unicelular que contiene el veneno.

2-Inoculación de veneno por medio de un sistema especializado, en el que interviene una o varias espinas. Entre ellos tenemos las rayas (que existen también en agua dulce), pez escorpión y pez gato (bagres).

3- Anélidos de la clase Polychaeta, incluye los gusanos de fuego que poseen “cerdas” o pelillos con los que irritan  la piel.

4- Equinodermos. Los erizos se encuentran distribuidos en prácticamente todo el mundo, son habitante de las costas rocosas y arrecifes.

5- Moluscos. Entre ellos encontramos al pulpo de anillos azules y algunos caracoles

6- Serpientes de mar.

7- Erupción cutánea  de los bañistas o el prurito de los bañistas. Que ocurre bajo la ropa de baño, cuando se nada en aguas llenas de larvas de medusas.

8- La infección de las lesiones como problema secundario.

Medusas, anémonas y corales

Como enunciamos arriba, estos animales pertenecen a la familia  Cnidaria y comparten un único mecanismo de inoculación de veneno llamado nematocisto, el cual es una estructura unicelular, que  tiene la capacidad de almacenar  e inocular el veneno a través de un “arpón”  que se dispara al contacto, choque, estímulo químico u osmótico, causados por cualquier objeto o sustancia que encuentre en su camino (la piel de un bañista, por ejemplo). Los venenos están compuestos por toxinas que poseen acción citotóxica, vasomotora o enzimática. La fuerza del arpón es muy grande, al punto de ser capaz de penetrar la piel e incluso inocular veneno en algún vaso superficial que se atraviese en su camino. Por eso, el frotar la parte afectada con arena, resulta en la activación de cientos de miles de nematocistos no activados que subyacen sobre la piel después del contacto. Se sabe que fragmentos vitales de los tentáculos de los ejemplares adultos ó ellos mismos en estado larvario (casi invisible), pueden producir irritación “inexplicable” de la piel de los buzos o bañistas expuestos a ellos.

El efecto inmediato del veneno es la inflamación dolorosa del área de contacto producida por una sustancia con efecto Cinina o Kinin-like. Los venenos de estos organismos, causan o producen  un efecto vasodilatador inmediato, producido por la liberación de histamina por parte de los mastocitos, que reaccionan así por efecto citotóxico, no inmunológico. Los venenos de algunas especies  contienen leucotrienos que explica la reacción tipo urticaria sobre el área de contacto, que en algunas ocasiones es persistente. La acción de los venenos incrementa también la permeabilidad de las membranas celulares expuestas, al sodio y el calcio.

La inmensa mayoría de los casos  presentan  manifestaciones cutáneas y no es común encontrar casos con manifestaciones sistémicas. Sin embargo, estos venenos inyectados en animales de experimentación muestran efectos neuro y hematotóxicos severos. Los animales expuestos de esta forma, presentan apnea y colapso circulatorio.Algunas de las toxinas han demostrado también efecto hepato y nefrotóxico.

Medusas

Síndrome de Irukandji producido por la más venenosa de las medusas existentes en aguas Australianas.Tomado de http://le-meduse.over-blog.it/article-la-medusa-piu-piccola-42034604.html

La reacción característica al contacto con las medusas es la aparición de dolor local  y urticaria. La severidad de los caso puede llegar a producir dermatonecrosis y colapso circulatorio. En algunos casos, una poco aparente reacción local, puede manifestarse con colapso severo que pone en peligro la vida. Se describe el síndrome de Irukandji, que se refiere al contacto con una pequeña medusa -que toma su nombre de un pueblo del norte de Australia donde se descubrió-  que posee un veneno cien veces más potente que el de la cobra y que produce una reacción vasomotora intensa por liberación de catecolaminas, que puede terminar en muerte por hemorragia cerebral ó edema pulmonar por falla ventricular izquierda aguda. De manera característica,  las víctimas de esta medusa, presentan una sensación de angustia y muerte inminente, idéntica a la que presentan los pacientes que reciben adrenalina intravenosa.

Los casos fatales de envenenamiento por otras medusas, se deben a la acción directa de los venenos sobre el miocardio y el sistema nervioso, que se manifiestan como depresión respiratoria y paro cardiaco primario. Algunos casos presentan cambios necróticos a lo largo del sitio de contacto en la piel .

Muchos de estos animales, por ser translúcidos  o tener tentáculos largos y delgados son difíciles de detectar antes de sufrir su ataque. Australia es, sin duda, el lugar del planeta donde se presentan el mayor número de casos mortales, le siguen el Océano Indico y en general el Pacífico. Se han descrito casos de envenenamiento grave de carácter aislado por Carabela Portuguesa y Avispa Marina en el Caribe y el Golfo de México. En algunos casos, la muerte puede sobrevenir por una reacción anafiláctica, en víctimas con historia de contactos previos con medusas, aun de diferentes especies.

 Anémonas

Anémona, aparentemente inofensiva. http://www.google.com.co/imgres?q=anemone

Son organismos marinos que  se desarrollan sobre  rocas, lecho marino y naufragios. Es decir, son sésiles y con mucha frecuencia son manipuladas por buzos y nadadores. Cuando se manejan con las manos, por lo general, la relativamente gruesa capa de queratina que posee la piel en la cara palmar, impide la inoculación del veneno. Pero cuando la piel más delgada de otras regiones del cuerpo – como el dorso de la misma mano- entra en contacto con ellas, se produce una reacción local caracterizada por eritema y urticaria locales. En algunos casos esta reacción inicial, es seguida de la formación de vesículas y más tarde necrosis superficial de la piel del área afectada. Llaman la atención los expertos, acerca de la documentación de algunos casos de hepatotoxicidad severa y aun mortal, que ocurre en pacientes que han estado en contacto con ellas y que días después de haber presentado una reacción cutánea, desarrollan insuficiencia hepática.

Corales

La inmensa mayoría de personas que entran en contacto por corales, sufren lesiones traumáticas al chocar con el esqueleto calcáreo de estos organismos. Sin embargo, existe una especie denominada millepora que posee  nematocistos. Popularmente se conocen como Coral Fuego, que además tiene una gran capacidad de crecimiento, incluso sobre el exoesqueleto de otras especies de corales. Quien entra en contacto con ellos, experimenta de inmediato una fuerte sensación de quemadura, que se acompaña de erupción local que puede concluir con necrosis superficial del área comprometida en unos pocos días. Las lesiones por coral tienen un riesgo mayor de infeccion secundaria, lo cual obliga a una observación cuidadosa de estas lesiones.

Diagnóstico

La historia clínica es fundamental para el diagnóstico de la causa de una erupción cutánea, con o sin síntomas  sistémicos, en una persona procedente del mar en quien sospechamos contacto con medusas. El contacto con carabela portuguesa, produce ampollas sobre el trayecto del contacto. Sin embargo, el contacto inadvertido puede ocasionar confusión. La distribución, forma y localización de las  lesiones puede orientar el diagnóstico. El examen cuidadoso directo puede mostrar fragmentos de tentáculos o nematocistos adheridos a la piel. En casos dudosos, puede tomarse un trozo de cinta adhesiva transparente y pegarlo sobre la piel y luego mirar la cinta al microscopio. De esta manera, es fácil para los expertos identificar la especie “culpable”. La determinación de la concentración de IgG sérica, específica para las especies más comunes, se usa en algunos centros.

Tratamiento

El tratamiento  del contacto con estos  organismos, se puede resumir en algunos  pasos y procedimientos específicos:

1- Sacar a la víctima del agua. Los socorristas deben vestir trajes de protección, al menos una lycra.

2- Reanimación. En este punto se van aplicando medidas y medicamentos de acuerdo a cada caso particular.

3- Inactivación de los nematocistos. Es importante inactivar (evitar la descarga) de los nematocistos, incluidos los que están en  fragmentos de tentáculos que puedan haber quedado adheridos a la piel, antes de intentar retirarlos. La manipulación y el frotamiento de la piel afectada, están claramente contraindicados.

El vinagre o ácido acético en concentraciones entre el 3 y el 10% (vinagre de cocina) tiene la capacidad de inactivar los nematocistos. Aunque los hallazgos de experiencias in vitro para inactivar los nematocistos procedentes de diversas especies con diferentes agentes, muestran resultados un poco confusos y ante la necesidad de instaurar un tratamiento en lo que es realmente una clara situación de emergencia, se recomienda  el uso de vinagre sobre el área afectada, seguido de compresas o un baño caliente (cuidando la temperatura del agua, para evitar quemaduras). Si no se dispone de vinagre o cualquier inhibidor de los nematocistos, irrigar la zona con abundante agua de mar puede resultar beneficioso.

4- Retirar los fragmentos de tentáculos, puede intentarse con las manos enguantadas. Si esto no es posible, se puede intentar hacerlo con las manos desnudas, teniendo especial cuidado de no exponer la piel del dorso de la mano a ellos, lo  que puede resultar en una nueva víctima.

Se describen otros agentes, capaces de inactivar los nematocistos, entre ellos tenemos el bicarbonato de sodio al 50% ( utilizado para una especie de medusa existente en la bahía de Chesapeak denominada ortiga marina), el etanol puede producir intoxicación por absorción a través de a piel, la papaína contenida en productos para ablandar la carne, es una alternativa que se puede utilizar. Frotar arena sobre la piel afectada NO ha demostrado utilidad alguna. Irrigar con orina y utilizar agua dulce para lavar la zona afectada, son tratamientos “populares” que han ocasionado descarga masiva de los nematocistos por estímulo osmótico.

Después del episodio, algunos pacientes desarrollan eritema nodoso y manifestaciones articulares que responden al tratamiento con esteroides sistémicos. En estos casos se han demostrado anticuerpos contra Carabela Portuguesa. Las lesiones pueden tender hacia la hiperpigmentación que requiere el uso de  hidroquinona.

Cuando se presenta compromiso ocular, el lagrimeo y el ardor suelen ser intensos. Algunos pacientes desarrollan alteraciones del iris, disminución de la agudeza visual y aumento de la presión intraocular. En lo posible, deben ser vistos por el especialista. De todas maneras, los ciclopléjicos y corticoides tópicos, están indicados en caso de compromiso corneal, en la fase aguda. Si los síntomas persisten por más de dos días, se indican beta bloqueadores tópicos y la administración oral de inhibidores de Anhidrasa carbónica (Acetazolamida).

Rayas, pez escorpión y pez gato

Se trata  de animales marinos que poseen un sistema de inoculación de veneno a través de espinas que tienen la capacidad de penetrar la piel y depositar veneno de manera simultánea. Los eventos relacionados con rayas, son los que asocian a casos fatales, aunque estos son muy ocasionales.

Rayas

Raya águila. http://www.flickr.com/photos/frosselot/page61/

Las rayas (especies muy distintas a la manta raya o raya diablo, animal totalmente inofensivo) poseen de una a cuatro espinas aserradas en el extremo distal de su cola. El animal bate su cola como un látigo, lo cual representa un peligro real para quien se pone a su alcance. Estos animales generan accidentes al ser pisados por bañistas o manipulados de manera inadecuada. Como acto reflejo, el animal clava las espinas en el agente agresor, la espina al penetrar la piel de su víctima, desgarra una capa tegumentaria protectora que la cubre y se libera el veneno depositado en los surcos. Los bordes aserrados de las espinas producen desgarros severos al salir. Es común que fragmentos de la misma puedan encontrarse en las heridas. La gran mayoría de los accidentes comprometen los miembros inferiores, pero se han presentado casos de heridas penetrantes a tórax y abdomen con consecuencias fatales. El veneno contiene enzimas que producen necrosis en los tejidos circundantes. Cuando el veneno entra al torrente sanguíneo tiene un efecto cardiotóxico directo.

El manejo inicial del accidente es sumergir la parte afectada en agua caliente (teniendo especial cuidado en no provocar una quemadura). El calor desnaturaliza el veneno. Se recomienda infiltrar  con lidocaína alrededor de la herida, para manejar el dolor. Esto también permite la limpieza y la exploración de la herida. Se recomienda practicar de rutina  una evaluación radiográfica de la zona para evaluar la presencia de restos de espinas. Sin embargo el carácter cartilaginoso de las espinas pueden hacer difícil su detección.

Pez escorpión

Pez escorpión http://seafoodberks.co.uk/instore.php?show=fresh_fish

La familia Scorpaenidae incluye varios peces de conocida peligrosidad como el Pez Piedra, Pez león, Pez Araña y el Pez Escorpión. Son peces espinosos que habitan aguas tropicales ( el pez araña habita  el Atlántico este y el Mediterráneo). El Pez León se ha utilizado como mascota en acuarios y esto ha generado aumento de los contactos accidentales con sus espinas. Todos ellos  tienen espinas en relación con  las aletas dorsales, anales y pélvicas. El veneno es termolábil y penetra en la herida cuando por efecto físico, se desbloquean los canales que contienen el veneno. Estos peces procedentes de oriente, están colonizando amplios  espacios en las costas del Caribe, al no tener enemigos naturales, proliferan y destruyen el medio marino.

Los envenenamientos con estos peces, se constituyen en una de las experiencias más dolorosas que pueda sufrir el hombre. Todos ellos  contienenen enzimas proteolíticas y hematotóxicas. El contacto con el veneno procedente del Pez León, produce mucho dolor, la formación de ampollas y necrosis. Además contiene aminas tipo noradrenalina y verrucotoxina, con efectos de bloqueo sobre los canales del calcio (efecto crono e inotrópico negativo). Las ampollas producidas en la piel por acción del veneno del Pez León  contienen prostaglandinas, y  tromboxano que causan agregación plaquetaria. Por fortuna, la acción de este  veneno es inhibida por el calor.

Por lo anterior, la primera medida que se debe tomar al entrar en contacto con estos peces, es sumergir  la parte afectada en agua caliente  ( insistimos en evitar que la temperatura del agua, produzca quemaduras). La infiltración con lidocaína alrededor del sitio de inoculación es recomendable también, lo mismo que exploración clínica y radiológica de la herida. En Australia se produce un antiveneno, el cual está indicado cuando existe daño tisular extenso ó el dolor es refractario al tratamiento.

El uso profiláctico de epinefrina y corticosteroides debe considerarse, para  prevenir reacciones anafilácticas o anafilactoides.

Pez gato (bagres)

Estos peces derivan su nombre de las características barbas o bigotes que poseen a cada lado de la boca. Son animales que buscan su alimento deslizándose por el fondo de los ríos o el mar de acuerdo a su especie. Poseen un sistema de defensa compuesto por espinas  que se encuentran bajo sus aletas pectorales y dorsales. El veneno, se encuentra en unas glándulas localizadas en la base de las espinas. Estos peces también segregan en su epidermis una especie de gel venenoso. Es una herida dolorosa que se caracteriza por dolor pulsátil no es raro que el paciente presente espasmos musculares.

Como se trata de un pez de pesca comercial, es común que los trabajadores de plantas procesadoras presenten accidentes laborales con mucha frecuencia. En muchos de esos accidentes las espinas queden incluidas con gran firmeza en las heridas, lo cual hace difícil sus extracción. El lavado y uso de agua oxigenada disminuye la probabilidad de infección. Sumergir la extremidad en agua caliente durante al menos 90 minutos resulta en mejoría sustancial del dolor. Se recomienda la profilaxis antitetánica. Por el contrario, no se recomienda el uso profiláctico de antibióticos, pero si se presentan signos de infección, el uso de ciprofloxacina o cefalosporinas de primera generación está indicado. Estudios recientes con levofloxacina  muestran que este podría constituirse en el antibiótico de elección para el tratamiento de infecciones  producidas por bagres procedentes de agua dulce como del mar.

A esta familia pertenece una especie de pez  muy pequeño que habita la región Amazónica  que muestra gran afinidad por la urea y que se introduce por la uretra de los animales que se aventuran en las aguas, incluido el hombre. Se le conoce como  candirú o pez carnero. Sus espinas desplegadas al quedar atrapado en la uretra, impiden la salida del animal, obligando en muchos casos, a someter al paciente a tratamiento quirúrgico para resolver esta angustiante y dolorosa situación.

Pez Araña (Weever Fish)

En aguas del Atlántico Este y en el Mediterráneo, se encuentra un pequeño pez que tiene espinas venenosas en sus agallas y la región de la aleta dorsal, denominado Pez Araña. Es un pequeño ejemplar que se mantiene parcialmente oculto en la arena de los fondos marinos. La característica clínica del envenenamiento es dolor quemante acompañado de eritema, equimosis  y alteraciones de la sensibilidad. En ocasiones se presenta adenopatía satélite. El veneno, inoculado al sistema circulatorio, puede desencadenar reacciones graves incluso el paro cardiorrespiratorio.

El manejo es similar al de la picadura por espinas de los peces ya descritos y la inmersión de la parte afectada en agua caliente. La infiltración de la zona con bupivacaína se indica para bloquear los efectos vasculares.

Tratamiento

Existen muchos otros peces que tienen como sistema de defensa espinas venenosas. El abordaje y manejo de todos estos casos, tal como lo hemos visto, es similar:

1- Inmersión de la parte afectada en agua caliente (45º C )por 30 a 90 minutos. Esto disminuye o alivia el dolor e inactiva el veneno.

2- Utilizar agua fría, empeora los síntomas y  aumenta el daño producido por el veneno.

3- Retirar las espinas ó fragmentos de ellas incluidos en la herida. Se puede necesitar estudio radiológico de la zona. Recordemos que las espinas de las rayas pueden no ser detectadas por ser cartilaginosas. Por lo anterior, se recomienda una exploración y desbridamiento cuidadosos, así como un seguimiento estricto de cada caso.

Nota: En este grupo podemos considerar las esponjas de mar, algunas especies tiene espículas de origen mineral, que tienen la capacidad de irritar los tejidos que se ponen en contacto con ellas. Se las puede retirar con cinta adhesiva. Recomiendan los expertos el uso de vinagre o crema esteroide. Los pescadores de esponjas son particularmente susceptibles a este problema, pero también lo son a las anémonas que crecen entre ellas.

Anélidos

Se conocen como gusanos de mar, el contacto con las cerdas (saetas) que los cubren,  genera irritación marcada de la piel y dolor quemante. Estas saetas se pueden retirar con cinta adhesiva y se recomienda el uso de corticoides tópicos. Los síntomas sistémicos producidos por el contacto con el gusano de fuego son raros y se caracterizan por cefalea, nauseas, vómito y parestesias.

Equinodermos o erizos de mar

En esta clasificación encontramos además de los erizos, a las estrellas de mar y a los pepinos marinos. los erizos se encuentran a lo largo de prácticamente todas las costas, especialmente en áreas rocosas y acantilados. El efecto principal sobre el ser humano es el de la herida por punción con las espinas, además de la acción del veneno que contienen, que por lo general produce una reacción local caracterizada  por dolor, edema y eritema. Estas heridas requieren de una exploración clínica y radiológica cuidadosa, en busca de fragmentos que puedan ocasionas problemas mayores, como pueden ser los fragmentos que comprometen articulaciones ó que puedan generar más tarde reacciones a cuerpo extraño en forma de granulomas. Existen erizos que no son venenosos por sus espinas, sino por que poseen una especie de pedicilos adherentes que causan broncoespasmo, entumecimiento y dolor severo. Se trata de veneno termolábil , por lo que sumergir la parte afectada en agua caliente, desnaturaliza el veneno.

Dentro de las estrellas de mar tenemos a la denominada “corona de espinas”, de hasta treinta centímetros de diámetro y 18 brazos, totalmente cubierta de espinas, “impregnadas” de sustancias tóxicas. Estas sustancias incluyen moléculas relacionadas con histamina, neuro y hepatotoxinas. El riesgo mayor de envenenamiento lo tienen los pescadores y los buzos. El cuadro clínico es el de inflamación local muy dolorosa. Puede presentar adenopatía regional. El tratamiento es sintomático. La inmersión en agua caliente (no más de 45º C)de la parte afectada, ha demostrado utilidad en mejorar el dolor y los efectos de la toxina.

El pepino de mar expele por el ano, cuando se le molesta o estimula, un chorro de veneno que induce una severa reacción local y conjuntivitis en quien es alcanzado en los ojos.

Moluscos

Caracoles de mar y el pulpo de anillos azules, sor organismos marinos que pueden causar envenenamiento cuando se les manipula. El pulpo de anillos azules puede inyectar una sustancia con efectos similares a la tetrodotoxina que produce hipotensión severa y paro respiratorio por parálisis de los músculos respiratorios.  Ver tetrodotoxina.

Los caracoles marinos se encuentran distribuído0s por todos los mares,pero los más peligrosos están en la región del Indopacífico. Para neutralizar sus presas, estos animales poseen un diente que actúa como un arpón que inocula una toxina que bloquea los canales de sodio y calcio, llevando a su víctima a la parálisis. En los humanos se puede presentar edema y enrojecimiento local, pero en envenenamientos severos se pueden presentar los efectos sistémicos descritos, haciendo necesario en muchos casos acudir a la ventilación mecánica. Algunos estudios sugieren que la administración de edofronio 10 mg. IV puede revertir los síntomas.

Serpientes de mar

Pertenecen a los serpientes de tipo coral. Invitamos a nuestros lectores a revisar el tema accidente ofídico, en esta misma publicación.

Prurito del bañista

Los bañistas que de manera inadvertida nadan en aguas en las que existen larvas de medusas y luego de salir del agua, conservan su traje de baño, pueden desarrollar en esos lugares una severa reacción máculo papular con enrojecimiento y prurito intenso. La larva atrapada entre  la piel y el traje de baño, dispara sus nematocistos. Lo mismo ocurre cuando la víctima, recibe una ducha de agua dulce con el traje de baño puesto. Esto resulta nocivo para la larva y entonces dispara sus nematocistos. El noventa por ciento de los pacientes presentan reacción local. Se utilizan los corticoides tópicos o sistémicos de acuerdo a la extensión o intensidad de los síntomas.