Medicina al Aire Libre

Lesiones por congelamiento (frost bite)

Revisión práctica del diagnóstico y manejo de las lesiones por congelamiento.

La cantidad de personas que intentan escalar las cumbres nevadas  es cada vez mayor. El montañismo por encima de los 4000 metros sobre el nivel del mar se ha tornado con el paso del tiempo, en una actividad menos exclusiva y cientos de montañistas, muchos de ellos con poca experiencia, se lanzan a la conquista  de las cumbres. No todos ellos están concientes de los peligros que encierra la exposición de los tejidos a temperaturas bajas extremas y pueden intentar su hazaña sin la debida protección; generando un riesgo real de presentar lesiones por congelamiento.

En los países con estaciones marcadas, el invierno con temperaturas por debajo del punto de congelación, trae cada año un buen número de casos a los servicios de urgencias.

Factores de riesgo

1-     Montañistas y cazadores.

2-     Personas que deambular en zonas nevadas bajo la influencia del alcohol.

3-     Personas con alteraciones mentales en las mismas circunstancias ambientales.

4-     Niños desatendidos por sus cuidadores.

5-     Personas de la tercera edad que viven solos con condiciones de calefacción invernal deficientes.

De manera sencilla, se trata del congelamiento de porciones expuestas de tejido vivo. Los autores nos llaman la atención acerca de la experiencia de congelar en nuestro refrigerador una botella llena de agua. Cumplido el proceso, encontraremos la botella rota por la expansión del hielo formado. Lo mismo ocurre en los tejidos. El congelamiento causa daño mecánico en las células por la expansión del agua congelada (cristales) en el espacio extracelular, lo que lleva a deshidratación celular osmótica severa, con daño estructural y funcional de las estructuras intracelulares secundario y  permanente.

A lo anterior, se suma la formación de coágulos en la microcirculación con la consecuente hipoxia tisular, factores estos, que conducen a la muerte celular que se expresará clínicamente como gangrena. Por otra parte, el daño vascular produce un aumento de la permeabilidad de sus paredes, con el consecuente escape de líquidos hacia el espacio intersticial. Este factor se convierte en el generador subsecuente de ampollas.

Fisiopatología

La exposición al frío genera vasoconstricción periférica; pasado un tiempo, se produce una vasodilatación reactiva- denominada respuesta de Hunter- la cual se mantiene durante determinado periodo de tiempo y es seguida por una nueva vasoconstricción. Este ciclo se cumple varias veces estabilizando la temperatura y manteniendo la perfusión  tisular estables.

Pero cuando el cerebro registra que la pérdida de calor es crítica y se tiene el peligro de entrar en hipotermia, la vasoconstricción se torna permanente y así comienza el proceso que conduce al congelamiento, es decir, se pierde la fuente de calor interno que contrarresta los efectos de la baja temperatura externa. La lesión ocurre desde la superficie hacía la profundidad.

Se describe  una forma de congelamiento agudo y severo que se produce al tocar con la piel desnuda metales a muy bajas temperaturas. Esto genera un daño celular en bloque.

Las lesiones por congelamiento son  más frecuente en los tejidos expuestos y en los de circulación distal tales como la punta de la nariz, los pabellones auriculares, los pies y los dedos.

Cuadro clínico

Congelamiento. Se evidencian en esta imagen todos los cambios descritos en el texto.

Es frecuente que manifestaciones inespecíficas leves y la ausencia de dolor, retarden el momento de la consulta. No es raro encontrar los casos de algunos montañistas que sin manifestación dolorosa alguna, es en el momento de cambiar sus prendas de vestir,  cuando notan los cambios en el aspecto de la piel de los dedos de los pies.

En el congelamiento superficial el paciente puede manifestar algo de adormecimiento y prurito;  al examen se aprecia la piel blanquecina y congelada.  Cuando el compromiso es más profundo la zona congelada  se aprecia pálida y dura al tacto.

El grado de compromiso tisular, se mide en profundidad al igual que las quemaduras. Pero dada la dureza de la piel comprometida, no es posible en la evaluación inicial determinar la  profundidad del daño.

El pronostico de la lesión por congelamiento, esta en función del momento del diagnóstico y el comienzo del proceso de descongelamiento. La formación de ampollas –luego del descongelamiento-  es frecuente y cuando su contenido es de color oscuro se considera de mal pronóstico. No es extraño encontrar en la historia de algunos pacientes, ciclos previos de  congelamiento- descongelamiento en las últimas horas o días, los cuales también ensombrecen el pronóstico. Muchos de ellos terminan en amputación.

Es frecuente la presencia de parestesias y cambios de coloración de la piel de color violáceo o púrpura.

Aunque el paciente se recupere sin necesidad de amputación, es común encontrar como secuelas, alteraciones sensitivas, pérdida de la grasa subcutánea, dolor crónico y limitación de la movilidad articular.

Tratamiento

Como es frecuente que las víctimas de congelamiento padezcan hipotermia, debemos recordar que ninguna medida debe iniciarse, sin antes asegurarnos que las funciones y los signos vitales del pacientes están  estables.

Se debe instruir a las personas acerca de evitar la conducta sugerida por el mito de frotar nieve o hielo sobre la zona congelada. Por otra parte el masaje, así sea con ungüentos o pomadas tampoco se aconseja, pues de esta manera se puede aumentar el daño mecánico a los tejidos.

  • El tratamiento es sumergir la parte afectada en agua tibia ( 40 a 42ºC.) por lo general durante 20 a 30 minutos.
  • Es un proceso en muchos casos doloroso. Podríamos decir que la lesión “se despierta”. En este momento se pueden utilizar analgésicos potentes.
  • Por lo general el paciente está deshidratado, por eso se recomienda el uso de hidratación parenteral con cristaloides.
  • El manejo de las ampollas requiere valoración cuidadosa. Se recomienda desbridar las ampollas de contenido claro, mientras que  las que tienen contenido hemático se deben respetar con el objeto de evitar lesiones en los vasos subyacentes.
  • Mantener la extremidad elevada, favorece la disminución por drenaje del edema.
  • Los AINES como el ibuprofeno se aconsejan para el control del dolor.
  • Se debe revisar el esquema de vacunación antitetánica del paciente.
  • Las cremas de aloe vera se encuentran indicadas para mantener la lubricación de la piel.
  • La literatura actual sugiere el uso de nitroglicerina y sustancias trombolíticas (activador tisular del plasminógeno) por vía intra-arterial. Es un procedimiento novedoso que según los expertos puede convertirse en un factor que modifique de manera muy favorable el pronóstico de casos complicados.

Lesiones necróticas por congelamiento.

El tiempo a partir del descongelamiento irá mostrando la magnitud del compromiso. La formación de ampollas o flictenas y su contenido nos dará una idea de la magnitud del daño. Las lesiones necróticas se irán delimitando y la necesidad de  retirar este tejido o la amputación de parte de una extremidad se harán evidentes.

Referencias

Imágenes tomadas de: http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.ridgevrs.org/images/
Frostbite.By Karl S. Kruszelnicki
More on Frosbite. Paul Auerbach, M.D. www.healthline.com/blogs/outdoor.../more-on-frostbite.html Saturday, April 03, 2010.
New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2009;361:2654-62).