Valoración Clínica del sistema linfático
No es extraño en la práctica general que un paciente consulte por la presencia de una o varias tumefacciones en los territorios que ocupan los ganglios linfáticos. También podemos encontrar estas tumefacciones al examen físico sin que el paciente lo haya notado. Estas situaciones siempre generan cierto grado de aprehensión en el médico, que debe decidir entre observar, estudiar, tratar o remitir a su paciente. El presente artículo resume los conocimientos actuales respecto a la evaluación clínica de estos casos.
Organización General del Sistema Linfático
Esquema del sistema linfático
Los vasos y ganglios linfáticos existen en todos los órganos y sistemas del organismo, excepto en el Sistema Nervioso Central.
Los vasos linfáticos, recogen del espacio extracelular un líquido que por sus características y origen denominamos linfa y cuyo destino final es el sistema venoso. En el curso de este recorrido, los vasos linfáticos atraviesan una estructuras en forma de fríjol denominadas ganglios linfáticos, en cuyo interior encontramos linfocitos maduros.
La función esencial de los ganglios linfáticos es la de actuar como filtros para sustancias o estructuras extrañas (muchos de ellos antígenos) tales como: microbios, células malignas, detritus celulares y otras sustancias. Los ganglios reaccionan o son infiltrados por este contacto y entonces aumentan su tamaño y varían su consistencia tornándose algunos de ellos palpables y visibles.
Son muchos los nombres con los que se denomina en la clínica este fenómeno, entre ellos tenemos: adenopatías, adenomegalias, linfadenopatías, linfadenomegalias ó simplemente “ganglios infartados”. Las adenopatías tradicionalmente han sido asociadas a enfermedades graves como carcinomas, leucemias, linfomas y a ciertas infecciones como TBC, sífilis y hoy en día al SIDA.
En la práctica Clínica General, el 99% de las adenopatías encontradas son de carácter benigno o inespecífico, en pocas ocasiones se identifica la causa como una faringoamigdalitis o la picadura de un insecto, sin embargo, la gran mayoría de ellas aparecen y desaparecen sin causa aparente. En los servicios especializados en Oncología, entre un 18 y un 24% de los pacientes remitidos para valoración resultan con diagnósticos como linfomas, leucemias o cáncer metastásico. Un 5% de ellos tienen infecciones o trastornos granulomatosos.
Enfoque Clínico del problema
Un adulto promedio posee alrededor de 400 ganglios linfáticos. Aproximadamente 100 de ellos pueden llegar a ser visibles o palpables. De estos últimos, la gran mayoría corresponde a las cadenas superficiales. Tenemos:
- Miembros superiores y axilas 30 ganglios linfáticos.
- Miembros inferiores 20 ganglios linfáticos.
- Cabeza y cuello 60 ganglios linfáticos.
Los demás ganglios linfáticos se encuentran en el tórax y el abdomen y son sólo detectables en estudios de imágenes diagnósticas.
Los ganglios linfáticos se denominan superficiales o profundos de acuerdo a los vasos que acompañan en su recorrido.
Los GL superficiales son subdérmicos y acompañan venas superficiales, por lo tanto muchos de ellos son visibles cuando crecen. Los Ganglios linfáticos profundos acompañan vasos de gran o mediano calibre. De ellos son palpables los cervicales que acompañan a la arteria carótida y a la vena yugular interna y los axilares que acompañan vasos con su mismo nombre. La vena basílica en los miembros superiores, está en relación con los ganglios epitrocleares mediales y la porción terminal de las safenas mayores lo está con ganglios del denominado grupo vertical de la región inguinal.
En cuanto a su disposición topográfica se reconocen 7 regiones:
Dos regiones (derecha e izquierda) correspondientes a cabeza y cuello.
Dos regiones que corresponden a miembros superiores, pared torácica y seno.
Dos regiones que corresponden a pulmón, mediastino y tráquea.
La séptima región corresponde al drenaje de todas los órganos y estructuras subdiafragmáticas que llegan al confluente yúgulo subclavio izquierdo. El confluente yúgulo subclavio derecho recibe el drenaje del lado derecho de la cabeza y el cuello, del miembro superior, seno, pared torácica y las estructuras internas de tórax y mediastino. El izquierdo hace lo propio con la particularidad de recibir además el drenaje de estructuras subdiafragmáticas como ya se dijo.
En general, existe una buena correlación entre los grupos regionales afectados y el origen anatómico o área afectada, sin embargo, se pueden presentar variaciones tales como compromiso en dirección retrógrada al flujo linfático o ver respetados ganglios localizados en un trayecto afectado. Incluso el drenaje subdiafragmático puede variar y dirigirse al lado derecho hasta en un 10% de las personas.
Ganglios cervicales
Ganglios cervicales supurados
En la región de cabeza y cuello encontramos ganglios superficiales y profundos. Entre los primeros tenemos los occipitales, mastoideos, preauriculares, submandibulares que drenan de los linfáticos de boca y dientes y los submentonianos. En general todos ellos drenan la piel y estructuras superficiales de cara y cuello. Los ganglios preauriculares drenan también estructuras como los ojos.
Los ganglios profundos de cabeza y cuello, están cubiertos en su mayoría por el músculo esternocleidomastoideo, pero se pueden palpar el ganglio tonsilar relacionado con las amígdalas, faringe, cavidad nasal y senos paranasales, el ganglio yúgulo-omohioideo en la parte media del cuello y que se relaciona con tumores de la lengua y los ganglios supraclaviculares que poseen unas características particulares por su posición anatómica y funcional respecto a los confluentes yúgulosubclavios: además de drenar las estructuras adyacentes, se relacionan con estructuras profundas del tórax y el abdomen, por esto, la forma de dispersión de las metástasis procedentes de estos órganos se hace de manera retrógrada respecto a la línea media. Se localizan detrás de la clavícula y debajo del esternocleidomastoideo. La maniobra de Valsalva, al empujar el ápice pulmonar hacia arriba, los hace más prominentes.
Virchow en 1848 observó la asociación entre entre el aumento de tamaño y consistencia de estos ganglios y las neoplasias torácicas y abdominales. Trosier en 1886 describió la localización izquierda clásica de este hallazgo. Por lo anterior, los dos nombres juntos o por separado han sido los epónimos utilizados para señalar este grupo ganglionar comprometido.
Ganglios epitrocleares
Ganglios de localización anteromedial, 2 a 3 centímetros sobre el epicóndilo humeral. Drenan la región cubital del antebrazo y el IV y V dedos. La exploración de este grupo se hace con el examinador frente al paciente, se procede a la flexión del codo. Con una mano se flexiona y extiende la mano alternativamente, mientras que con la otra, la derecha, se palpa el área mencionada. Los ganglios aumentados de tamaño se palpan como masas móviles.
Ganglios axilares
Ganglio axilar
Drenan los miembros superiores, glándulas mamarias y pared torácica. Se aconseja examinarlos con el miembro superior en aducción, lo cual relaja las estructuras musculares.
Ganglios inguinales
Se distinguen dos grupos de ganglios inguinales:
El primero de ellos, denominado Proximal u horizontal, se encuentran inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. Drenan los genitales externos, el perineo y la pared abdominal anterior baja.
El segundo grupo se denomina distal o vertical y se encuentra localizado en la terminación de la safena interna y drenan la pierna.
Ganglio inguinal
Exploración Física
Los ganglios linfáticos debe localizarse de acuerdo a las zonas y regiones descritas.
Deben tenerse en cuenta su tamaño, número, consistencia y dolor a la presión.
Aquellos que se encuentran fijos y adheridos a estructuras adyacentes, así como de consistencia dura se consideran malignos. La estimación del tamaño se expresa en centímetros cuadrados, multiplicando el largo por el ancho.
El dolor, aunque tradicionalmente se considera un signo de inflamación aguda y por consiguiente se pensaba que con este hallazgo descartaba malignidad, se ha convertido en un factor indeterminado, pues los estudios realizados al respecto muestran que la necrosis tumoral puede desencadenar dolor y signos de inflamación.
Al encontrar adenopatías, el médico debe tratar de identificar alguno de los dos tipos de patrones que se presentan:
1. Adenopatías generalizadas
Se considera esta situación cuando se presenta crecimiento y cambios simultáneos en dos o más regiones. Implica la existencia de un proceso sistémico infeccioso o maligno. Entre las causas más comunes tenemos los linfomas y las leucemias, la mononucleosis, infección por VIH, sífilis, la hipersensibilidad a los anticonvulsivantes y la heroína, la sarcoidosis y las enfermedades del tejido conectivo.
2. Síndromes regionales
Se caracterizan por fiebre, escoriación de la piel, mucosas o conjuntiva y adenopatía regional.
Tenemos por ejemplo, la conjuntivitis con adenopatía preauricular y submandibular (Síndrome de Parinaud), la celulitis y linfangitis de la pierna con adenopatía inguinal. El nódulo de la Hermana Maria José en el ombligo, como expresión de carcinomas intraabdominales y el nódulo delfiano en el cáncer de tiroides y la tiroiditis autoinmune.
Falsas adenopatías
Entre las lesiones que deben diferenciarse de un ganglio linfático aumentado de tamaño, tenemos: lipomas, quiste tirogloso, quistes braquiales y el seno carotídeo prominente, entre otros.
Calificación Clínica de las adenopatías
En un estudio realizado en 300 pacientes, publicado en la revista MEDICINE en el año 2000, Vassilakopoulos y Pangalis diseñaron una tabla de predicción dirigida a identificar los pacientes que teniendo un patrón definido de adenopatías, deberían ser sometidos a biopsia ganglionar. Identificaron seis predictores de enfermedad severa y crearon el “Limph node score” que puede aplicarse a la cabecera del paciente:
1. Edad mayor de 40 años +5 puntos.
2. Nódulo doloroso – 5 puntos.
3. Tamaño del nódulo:
Menor a un centímetro cuadrado 0 puntos.
De uno a 3,99 cm2 +4 puntos.
De 4 a 8.99 cm2 +8 puntos.
Mayor o igual a 9 cm2 +12 puntos.
4. Prurito generalizado +4 puntos.
5. Nódulos supraclaviculares presentes +3 puntos.
6. Nódulo de consistencia dura +2 puntos.
Factor de corrección – 6 puntos.
El factor de corrección debe aplicarse a todos los pacientes.
Interpretación:
Un puntaje de -3 o menos excluye enfermedad seria.
Un puntaje de -2 ó -1 está en contra de una enfermedad seria.
Un puntaje de 5 ó 6 es un argumento para pensar en enfermedad seria.
Un puntaje de 7 o más es prácticamente diagnóstico de enfermedad seria.
Los puntajes de 0 a 4 carecen de significado diagnóstico.
Como puede apreciarse, el examen clínico del sistema linfático, además de fácil, ofrece información muy precisa acerca de las posibles causas de los hallazgos.
Fotografías de uso libre del CDC. http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp
STEVEN McGEE. EVIDENCE BASED PHYSICAL DIAGNOSIS. SECOND EDITION. Saunders Elsevier..2007.ISBN-13:978-1-4160-2898-7.