Habilidades Clínicas

Trendelemburg, Homans y Buerger

Diagnóstico clínico de enfermedades vasculares.

Estos tres ilustres apellidos están ligados a la descripción, diagnóstico y manejo de las enfermedades vasculares.

Friedrerich Trendelemburg

Ligado a la posición que lleva su nombre y a la descripción de maniobras tendientes a establecer el diagnóstico de enfermedades venosas en los miembros inferiores. Cirujano que ejerció su profesión en la Universidad de Leipzig.Vivió entre los años 1884 y 1924.

Posición de Trendelemburg:

Paciente en decubito supino con una inclinación de la mesa de manera que la pelvis se encuentre más elevada que la cabeza.Su objetivo principal es el de redirigir el flujo de sangre hacia el tórax y el cerebro en pacientes hipovolémicos.

La prueba de Trendelemburg:

Es una prueba diseñada para la evaluación de las válvulas de las venas de las extremidades inferiores. Con el paciente en posición de decúbito supino, se eleva la extremidad a un nivel más alto que el del corazón. De esta manera las venas se vacían y colapsan por completo.

Posteriormente se aplica un torniquete de caucho a nivel del tercio medio del muslo para impedir el retorno de sangre a través de la vena safena interna.

Se pide al paciente que se sitúe de pies.

Se observa el llenado venoso de la pierna:

Si este ocurrre de abajo hacia arriba en aproximadamente un minuto, la prueba es negativa y se considera que hay integridad del sistema valvular de la safena interna.

Si se aprecia un llenado rápido antes de quitar el torniquete, podemos concluir que hay venas perforantes insuficientes que permiten el flujo retrógrado hacia la safena.

Si se aprecia llenado rápido de la safena inmediatamente después de quitar el torniquete, esto significa insuficiencia de la safena misma.

De la misma manera,Trendelembur ideó una prueba para verificar la permeabilidad del sistema venoso profundo, situando el torniquete al mismo nivel con las venas del paciente ingurgitadas en posición de piés. Cuando este se sitúa en decúbito dorsal y se eleva la pierna por encima del nivel del corazón, se observan cuidadosamente las venas dilatadas, que normalmente deben desaparecer gradualmente. Cuando las dilataciones permanecen sin variación importante, estamos ante una obstrucción del flujo venoso profundo o la ausencia de venas perforantes.

Aparte de las pruebas mencionadas, el Doctor Trendelemburg hizo aportes importantes en la descripción de alteraciones de las extremidades y caderas. El signo que lleva su nombre, describe la debilidad secundaria de los  músculos glúteo medio y menor (abductores de la cadera),la cual se hace evidente cuando se pide al paciente, situado de piés, que se pare en una sóla pierna. La respuesta normal es la elevación de la pelvis contralateral. Si esto no ocurre o la pelvis incluso cae, se evidencia la debilidad de estos músculos. Es un hallazgo consistente en los pacientes con luxación congénita de cadera, secuelas de poliomielitis o lesiones radiculares con compromiso motor de esos grupos musculares.

John Homans

Siempre que se presenta una historia clínica en un paciente en el que se sospecha una trombosis venosa profunda en los miembros inferiores, se menciona el signo de Homans como positivo o negativo, con el objeto de sustentar o descartar el diagnóstico de la entidad. Es casi como un “mantra”. Sin embargo pocos saben o admiten que el propio doctor Homans dudaba de lo que hoy llamaríamos sensibilidad y especificidad de la maniobra descrita por él mismo.

John Homans nació en 1877,  se graduó como médico en la Universidad de Harvard y relizó su residencia de Cirugía en el Massachusets General Hospital. Su contribución a la cirugía fue enorme destacándose entre otras técnicas, la de la hipofisectomía en compañía de otro monstruo de la Medicina, nada menos que Harvey Cushing y publicó también estudios relacionados con el establecimiento del eje homonal hipotálamo, hipófisis ovario hacia el año 1910.

Las enfermedades vasculares y linfáticas de los miembros inferiores, con sus devastadores efectos en la salud, en la productividad y en la calidad de vida de las personas, ocuparon gran parte de su actividad como cirujano. Fundó la Asociación Americana de Cirugía Vascular. Impulsó la ligadura de la vena safena interna a nivel de la unión safeno femoral para el tratamiento de las venas varicosas. Realizó la ligadura de la vena femoral superficial como manera de evitar el tromoembolismo pulmonar. En 1941 describió el signo que lleva su nombre y varios años despúes describió un caso de trombosis venosas profunda en un médico qeu realizó un prolongado viaje en avión.

Tal como se expone arriba en 1941, Homans diferenciaba las TVP en dos granades grupos; la que denominó suave o blanda circunscrita a las venas de las piernas y que causaba edema y dolor ligeros en la extremidad y la “flegmasia alba dolens” cuadro mucho más severo que comprometía toda la extremidad  y que se asociaba a TVP iliofemoral. Ante la ausencia de terapia anticoagulante, la ligadura de la vena femoral era entonces  la única alternativa para evitar el tromoembolismo pulmonar (TEP).

Hoy sabemos y enfrentamos la dificultad e implicaciones que tiene el diagnóstico de TVP y cómo debemos recurrir a tablas de predicción clínica para su diagnóstico.

En observaciones iniciales Homans describió el disconfort o sensación desagradable o dolorosa en la parte posterior de la rodilla desencadenada por la dosrsiflexión del pie, como signo de TVP. Sin embargo, el mismo y otros cirujanos se dieron cuenta de que existían otras entidades que podían producir hallazgos similares y de cómo se encontraban grandes discordancias entre los hallazgos clínicos y transoperatorios en los pacientes intervenidos. Al final el propio doctor Homans fué perdiendo entusiasmo por el signo.

Vemos pués que el Doctor John Homans es mucho más importante de lo que a primera vista parece y su nombre asociado al signo en mención, debe ser recordado por motivos mucho más profundos y significativos.

Leo Buerger

Cirujano, urólogo y patólogo de origen austriaco, describió hacia elaño 1908 una forma de vasculitis que afecta a varones jóvenes fumadores y que produce una forma de gangrena que denominó “presenil”. Aunque esta entidad ya había sido descrita varios años antes por el médico alemán von Winawater, la controbución del Dr Buerger, fué la de plantear los criterios diagnósticos de la misma y describir los cambios que se producen en las arterias de pequeño y mediano calibre de  las extrtemidades. Hoy en día se aceptan seis criterios diagnósticos para la evaluación clínica de estos pacientes:

  1. Inicio de los síntomas entre los 20 y 50 años de edad.
  2. Asociación frecuente con  tromboflebitis superficial y migratoria.
  3. Compromiso distal de los miembros.
  4. Afectación bilateral y simétrica.
  5. Fenómeno de Raynaud.
  6. En los fumadores persistentes el curso es progresivo y requiere de amputaciones.

Otras contribuciones del Doctor Buerger a la Medicina son la creación de un cistoscopio (en colaboración con el Dr. F. Tilder Brown) y el uso de la radioterapia en paciente con tumores vesicales.

La prueba de Buerger es una maniobra que debe ser practicada por el generalista dentro de la evaluación clínica del paciente con  enfermedad arterial. Una prueba positiva se asocia a dolor en reposo y el desarrollo de gangrena. Esta prueba es de caracter diagnóstico y pronóstico.

Referencias

STEVEN McGEE. EVIDENCE BASED PHYSICAL DIAGNOSIS. SECOND EDITION. Saunders Elsevier..2007.ISBN-13:978-1-4160-2898-7. David L. Simel,Drummond Rennie.JAMA evidence guide. THE RATIONAL CLINICAL EXAMINATION. EVIDENCE BASED CLINICAL DIAGNOSIS. Mc Graw Hill Companies. 2009.