Habilidades Clínicas

Rinorrea

Enfoque clínico de la rinorrea y la obstrucción nasal, motivos frecuentes de consulta.

La rinorrea o descarga nasal, se define como la secreción de líquido por las fosas nasales. El carácter de la secesión puede ser mucoso, seroso, mucopurulento, hemático o cristalino. En muchas ocasiones, la rinorrea se asocia con insuficiencia respiratoria nasal, anosmia,  hiposmia, congestión/obstrucción nasal y muchas veces con tos de predominio nocturno.

Las causas de rinorrea pueden agruparse de acuerdo a su etiología en:

1. Rinorrea de causa infecciosa

  • Catarral o coriza.
  • Rinitis del recién nacido
  • Rinitis de las enfermedades exantemáticas.
  • Sinusitis aguda y crónica.
  • Rinoescleroma. Forma de granulomatosis  específica por Klebsiella  rhinoscleromatis.  Se encuentra infiltración submucosa de tipo granulomatoso.
  • Mucormicosis, proceso agudo y fulminante en diabéticos e inmunodeprimidos..
  • Rinosporidiosis, aspergilosis, sinusitis por hongos, sífilis secundaria (coriza,, linfadenitis y exantema), lepra (estornudos en salvas y rinorrea densa) y leishmaniasis mucocutánea.

2. Rinorrea de  causas específicas

  • Rinitis vasomotora. Se refiere a la reacción anormal de la mucosa nasal a diversos estímulos físicos, químicos o farmacológicos. La triada característica es  insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea y estornudos paroxísticos, también pueden presentarse prurito nasal, palatino u ocular y alteraciones del olfato que van desde la hiposmia hasta la anosmia. La rinorrea es de carácter acuoso (hidrorrea). En muchos casos esta entidad se asocia a hiperreactividad  bronquial.
  • Rinitis no alérgica eosinofílica.
  • Rinitis alérgica. (mediada por IgE. ). Se distinguen dos tipos o variedades clínicas:
  • Estacional. Se trata de un proceso de hiperreactividad de origen alérgico relacionado con polen de plantas gramíneas, árboles y algunas hierbas. Tal como se menciona arriba, los síntomas tienen carácter estacional, relacionados con las épocas de polinización de estas plantas. La característica clínica son los  estornudos en salvas.
  • Perenne relacionada con la exposición a ácaros, polvo, hongos, células epiteliales de animales y alimentos.

Al examen clínico de aprecia mucosa pálida con secreción cristalina y filante.

3. Tumores

  • Pólipo de Killian
  • Angiofibromas, adenocarcinomas, , melanomas y otros.

Pólipo de Killian.Sociedad de otorrinolaringología del Estado de Río de Janeiro. www.rsorl.org.br/imagens/09-01-09-fig01.jpg Julio 16 2010

4. Enfermedades inmunes y vasculitis

  • Granulomatosis de Wegener.
  • Sarcoidosis.
  • LES. Síndrome de  Sjögren.

5. Rinorrea cerebroespinal

Se presenta cuando existe una solución de continuidad entre el espacio subaracnoideo  y las cavidades sinusales. Su frecuencia es mayor en la lámina cribosa del etmoides, pero  puede presentarse también en el esfenoides. La fractura del peñasco produce otoliquia.

  • Espontánea.
  • Traumática.
  • Cirugía endonasal.
  • Otológica

6. Varias

  • Medicamentosa.
  • Hormonal.
  • Cuerpo extraño.
  • Hipertrofia adenoidea.
  • Meningocele.
  • Poliposis nasal.
  • Rinitis por cocaína.

Enfoque clínico de la rinorrea

El saludo del niño alérgico. www.somosnosotras.com/.../rinitis-alergica.jpg Julio 16 2010

Resulta de capital importancia para el Clínico de Atención Primaria hacer una distinción acerca de lo que podemos llamar una descarga nasal “pura”, sin obstrucción nasal y  la descarga con obstrucción.

El abordaje del paciente con descarga nasal o rinorrea,  puede descomponerse en al menos 8 posibles caminos o secuencias diagnósticas:

  1. Descarga nasal unilateral purulenta, que puede corresponder a sinusitis aguda, granulomatosis de Wegener, neoplasias, cuerpo extraño, sífilis y mucormicosis.
  1. Descarga nasal unilateral de carácter claro o mucoso, puede corresponder a  sinusitis crónica o rinoliquia.
  1. Rinorrea bilateral, con fiebre y sin dolor puede corresponder  a infección respiratoria alta., presente también en enfermedades exantemáticas.
  1. Rinorrea bilateral, con dolor, corresponde a una sinusitis aguda.
  1. La rinorrea bilateral sin fiebre, con secreción purulenta puede corresponder a sinusitis crónica, granulomatosis de Wegener o sífilis.
  1. La rinorrea bilateral sin fiebre con secreción mucosa o clara, sin dolor, con estornudos paroxísticos y antecedentes de atopía se observa en la rinitis alérgica. Y sinusitis.
  1. La rinorrea bilateral, sin fiebre, con secreción mucosa o clara, sin dolor, sin estornudos o antecedentes de atopía se ve en la rinitis vasomotora y en la sinusitis crónica.
  1. La descarga nasal bilateral, sin fiebre de carácter mucoso o claro y  dolorosa se ve en la cefalea en racimo y en la migraña.

Abordaje de la obstrucción nasal

La obstrucción nasal nos plantea seis escenarios clínicos:

  1. Obstrucción nasal, aguda, unilateral con fiebre, corresponde a sinusitis aguda.
  2. Una obstrucción nasal aguda, unilateral, sin fiebre puede corresponder a un cuerpo extraño (niños) traumatismo, cefalea en racimo o migraña.
  3. Obstrucción nasal, aguda, bilateral, con fiebre se corresponde con  infección respiratoria alta, rinitis aguda o también con difteria nasal. En ocasiones sinusitis  aguda.
  4. Obstrucción nasal aguda, bilateral, sin fiebre es característica de la rinitis alérgica.
  5. La obstrucción nasal crónica unilateral se presenta  en sinusitis, cuerpo extraño, neoplasias, desviación del septum, pólipos, granulomatosis de Wegener, mucormicosis y goma nasal.
  6. La obstrucción nasal crónica, bilateral se ve en la rinitis alérgica, en la rinitis vasomotora, en el crecimiento adenoideo, en la rinitis medicamentosa y en el uso de drogas ilegales.

Examen clínico

Rinoscopia: Se valora el estado de la mucosa  y la naturaleza de la rinorrea. Exploración del meato medio en busca de edema, pólipos o secreciones.

El dolor y la epistaxis concurrentes, deben hacer sospechar tumores.

La citología del exudado se utiliza para determinar la presencia de neutrófilos o eosinófilos.

Debe realizarse una determinación de IgE cuando se sospecha rinitis alérgica.

Tratamiento

Las rinitis vasomotora y alérgica tienen como base fundamental del manejo el evitar la exposición a los desencadenantes  y la higiene de las cavidades nasales con solución isotónica. Los antihistamínicos  disminuyen  la vasodilatación, el edema y la hipersecreción, mejorando  de esta manera el prurito, los estornudos y la hidrorrea. Los corticoides están indicados en la obstrucción. Hoy en día se dispone de antihistamínicos locales como  la azelastina o la levocabastina. El cromoglicato   de sodio al 4%  en solución, se utiliza en la rinitis alérgica de manera profiláctica.

Referencias

Figura inicial tomada de: www.wrongdiagnosis.com/bookimages/17/5798.1.jpgJulio 16 2010
Pólipo de Killan.Sociedad de otorrinolaringología del Estado de Río de Janeiro. www.rsorl.org.br/imagens/09-01-09-fig01.jpg Julio 16 2010.
J.L. RODRIGUEZ GARCÍA.
Diagnóstico y Tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL.2009.
R. Douglas Collins. Diagnóstico Algorrítmico de signos y síntomas. Amolca. 2005