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Ojo rojo

En esta figura y en las que se encuentran a lo largo del texto, se evidencian los hallazgos semiológicos descritos en esta revisión.

El enrojecimiento ocular es, sin duda, una causa frecuente de consulta al Médico de Atención Primaria.  Ofrecemos una panorámica del problema, teniendo en cuenta los lineamientos generales de una revisión reciente del tema, aparecida en enero de 2010 en el American Family Physician.

El ojo rojo es un motivo de consulta que causa bastante aprehensión en el paciente y sus familiares; la presencia de secreción ocular, prurito, cambios visuales, fotofobia y por supuesto, el enrojecimiento o hiperemia conjuntival, conforman un conjunto sintomático incapacitante y llamativo. La base fundamental del problema radica en la inflamación ocular, que en la mayoría de los casos corresponde a causas benignas y autolimitadas como las conjuntivitis de tipo viral y  bacteriano, aunque la irritación, el trauma y las alergias también juegan un papel importante en la génesis de este problema.

Además de las  mencionadas, debemos tener en cuenta otras posibles causas de ojo rojo como son las blefaritis, lesiones corneales como la inclusión de un cuerpo extraño o la abrasión traumática o química de la córnea, keratitis de otras causas, lesiones que afectan el iris y las escleras. El glaucoma, puede aflorar en algún momento como ojo rojo doloroso.

Fuente de la imagen: Anterior Uveitis (kellogg.umich.edu)

Datos a tener en cuenta en la elaboración de la historia:

1. Tiempo de evolución, modo de instalación  y grado e intensidad de los síntomas.
2. Compromiso uni o bilateral.
3. Características y cantidad de la secreción.
4. Presencia y grado de severidad del dolor.
5. Cambios visuales.
6. Fotofobia.
7. Historia de alergias u otras enfermedades sistémicas.
8. Uso de lentes de contacto.
9. Respuesta a tratamientos de eventuales episodios previos.
10. Cambios o alteraciones periorbitarias.

El examen clínico debe incluir:

1. Inspección cuidadosa  de los párpados y sacos lacrimales.
2. Tamaño, forma y reactividad pupilar.
3. Examen cuidadoso de la superficie corneal.
4. Patrón y localización de la hiperemia. Respeto o compromiso del limbo esclerocorneal.
5. Verificar la presencia de adenopatía preauricular.

El establecimiento del cuadro clínico del paciente que consulta por enrojecimiento ocular, tiene como punto de partida , la presencia o no de dolor ocular. El dolor ocular debe diferenciarse de la sensación de cuerpo extraño o arenilla dentro del ojo.

En este punto vale la pena tener en cuenta algunos aspectos semiológicos y patogénicos, relacionados con el enrojecimiento ocular; ellos son la presencia de equimosis conjuntival secundaria a la extravasación de sangre en el tejido subconjuntival de color rojo, homogéneo e intenso, de límites precisos sin la identificación del vaso sangrante.

El otro mecanismo es la hiperemia que puede ser a su vez reactiva a diversos procesos, en la cual no hay extravasación sanguínea, sino vasodilatación. La hiperemia reactiva puede manifestarse como inyección conjuntival que compromete la esclera y respeta el limbo esclerocorneal y como inyección ciliar, debida al compromiso de vasos más profundos que compromete el limbo; esta lesión es  de color rojo oscuro, con frecuencia unilateral. La hiperemia también puede ser pasiva, secundaria a obstrucción del drenaje venoso como ocurre en la enfermedad de Graves y en la tromboflebitis orbitaria ó secundaria a hiperviscosidad plasmática tal como ocurre en el EPOC, la policitemia y otras discrásias.

Quemosis: es la inflamación de la conjuntiva tarsal.

Ojo rojo no doloroso

1- Hemorragia  subconjuntival. Asociada a esfuerzo físico intenso (Valsalva), trauma o hipertensión arterial. La hemorragia respeta el limbo esclerocorneal. El antecedente de trauma ocular directo requiere de valoración especializada. Dentro de la valoración del paciente con hemorragia subconjuntival no asociada a trauma, se deben considerar la fragilidad capilar secundaria a aterosclerosis y a enfermedades hematológicas. Debe siempre descartarse como causa de este fenómeno la sobre- anticoagulación en los pacientes que reciben cumarínicos.

2- Blefaritis: Compromiso inflamatorio del borde libre de los párpados. Puede tener un carácter infeccioso o autoinmune. Se evidencia pérdida de la estructura, arquitectura y disposición de los folículos pilosos de las pestañas, con disminución  de la cantidad de los mismos o crecimiento en dirección anómala -hacia adentro- denominado triquiasis.

3- Conjuntivitis agudas:

a)Conjuntivitis viral:

Es la causa más común de  ojo rojo. Además de la inyección conjuntival y poca o mediana cantidad de secreción serosa, es común encontrar adenopatía preauricular  y cambios en los folículos linfoides de la superficie interna de los párpados. No es común que el paciente manifieste historia de dolor severo pero el prurito y la sensación de tener arena o un cuerpo extraño en el ojo, son algo más frecuentes. La fotofobia puede estar presente y ser de comienzo unilateral, pero tornarse bilateral a los 2 ó 3 días de inicio del cuadro. Se puede decir que es un tipo de conjuntivitis llamativa, molesta, contagiosa y epidémica.

Tomado de CDC

Conjuntivitis viral. (figura de la izquierda).Entre la zona del enrojecimiento (hiperemia) y la córnea se aprecia el limbo esclero corneal indemne.

Es importante recordar que en la conjuntivitis viral la visión, el tamaño y la reacción pupilar son normales. Los adenovirus son la causa más frecuente de este tipo de conjuntivitis, aunque se incluyen también, viruscoxsackie, herpes simple e influenza. La asociación de faringitis y conjuntivitis debe hacernos sospechar la etiología por adenovirus. Este tipo de conjuntivitis debe ser vigilado y el paciente advertido de consultar de nuevo y de inmediato si presenta trastornos de la visión y/o el médico descubre opacidades corneales.

Conjuntivitis bacteriana purulenta.

b)Conjuntivitis bacteriana:

Se reconocen tres formas de presentación de la entidad. Una forma hiperaguda caracterizada por un rápido comienzo de síntomas, con abundante secreción purulenta, dolor y compromiso corneal (perforación) secundaria a la infección por Neisseria Gonorrhoeae. Una segunda forma de presentación es la conjuntivitis aguda, caracterizada por edema palpebral, secreción purulenta, inyección conjuntival, dolor de leve a moderado con sensación de cuerpo extraño. El factor que dentro del diagnóstico juega el papel de predictor clinico más importante, es el hecho de que el paciente refiere “amanecer con los ojos pegados” por la secreción. Los gérmenes involucrados en su aparición son: El Staphylococcus Aureus en los adultos y el Haemophilus I. así como el S. pneumoniae en los niños.

El tercer cuadro se  describe como  la conjuntivitis por Clamydia T. la cual debe sospecharse en todo paciente que no responda a los antibióticos tópicos usuales. Normalmente las conjuntivitis bacterianas se resuelven en 2 a 5 días. El compañero sexual debe ser tratado también.

Conjuntivitis gonococcica en un recién nacido.

c)Conjuntivitis alérgica:

Se caracteriza por prurito ocular asociada o no a rinitis alérgica y otros signos de atopía. La secreción es de tipo acuoso, se evidencia quemosis con mucha frecuencia en estos casos.

Ojo rojo doloroso

Cuerpo extraño de origen metálico. Nótese el halo de óxido sobre la córnea.

1- Queratitis traumática: secundaria a abrasión, cuerpo extraño, trauma con la uña, rama, hoja de papel etc. En ocasiones se requiere de la instilación de fluoresceína para evidenciarla. Se presentan inyección conjuntival y ciliar. El dolor cede con anestésicos locales.

2- Úlcera corneal recidivante. Puede ser el resultado de un tratamiento incompleto de una queratitis traumática, puede recidivar a las semanas o meses.

3- Cuerpo extraño corneal, por lo general de origen metálico, proveniente de cortadoras de metal que liberan partículas incandescentes que se incluyen en el tejido ocular. Cuando se presenta cuerpo extraño corneal, es importante la remoción del anillo de óxido perilesional. Figura tomada de www.examiner.com/x-32807-First-Aid-and-Safety-Examiner~y2010m1d10-Eye-injuries. http://commons.wikimedia.org/wiki/Main_Page

4- Cuerpo extraño subtarsal secundario a trauma. La sensación de cuerpo extraño subtarsal puede deberse a la liberación de un dacrolito de una glándula de Meibomio. La extracción de un  cuerpo extraño subtarsal, requiere de la eversión del párpado y la remoción del mismo con un hisopo de algodón. El examen clínico debe descartar el cuerpo extraño intraocular.

5- Queratitis actínica que se clasifica en profesional (soldadores, conductores de camiones quitanieve) o lúdica que se presenta en esquiadores o cabinas broncedoras. Es secundaria a la exposición a radiación ultravioleta. El dolor es muy intenso y se asocia a fotofobia. El manejo inicial es la oclusión ocular por al menos 24 horas.

6- Úlcera corneal infiltrada, asociada al uso de lentes de contacto. Es una lesión corneal blanquecina de forma típicamente circular que capta fluoresceina. (De la secreción se han aislado pseudomona y acantamoeba).

7- Queratitis herpética: Causada por el virus del herpes Simple. La morfología de la lesión es la de una erosión de patrón dendrítico de carácter recidivante. Puede producir severos cambios patológicos en la córnea. Empeora con la administración local de corticosteriodes. Esta es la razón por la cual se desaconseja el uso de corticoides tópicos y sistémicos en pacientes con cuadro conjuntival, sin la valoración previa del oftalmólogo.

7-a Herpes Zoster Oftálmico: Se asocia a erupción vesicular periocular. El dolor en el dermatoma correspondiente, precede en varios días a la erupción vesicular y a la conjuntivitis. Esta forma de presentación de la conjuntivitis, requiere de valoración por oftalmólogo.

8- Quemaduras: Los ácidos y álcalis producen querato-conjuntivitis química. Esta lesión puede llegar a producir isquemia en el limbo esclero corneal donde se encuentran las células madre del epitelio corneal. Aunque se describen compromisos “banales”, se recomienda siempre la valoración oftalmológica.

9- Uveítis anterior: caracterizada por  inyección ciliar intensa que se manifiesta como enrojecimiento del limbo esclero corneal, miosis y sinequias del iris, con la cápsula anterior del cristalino. La disminución de la agudeza visual es constante y se convierte en el mejor patrón de evolución ante el tratamiento. Aconsejan los expertos que ante la sospecha de uveítis, se deben practicar al paciente Rx de tórax y serología para sífilis, pues estas dos entidades son causa de uveitis con un examen clínico aparentemente normal. La sospecha de esta entidad es indicación de valoración oftalmológica inmediata.

10- El glaucoma agudo que se caracteriza por dolor ocular intenso acompañado de síntomas vagales como náuseas y vómito. Además, es evidente la midriasis paralítica (no reactiva a la luz). El ojo se describe como de consistencia pétrea a la palpación comparativa con los pulgares. Hay importante disminución de la agudeza visual. Hay inyección conjuntival y ciliar y pérdida de la transparencia de la córnea ( es difícil ver los detalles del iris, en comparación con el otro ojo).

11- Endoftalmitis pos quirúrgica que se caracteriza además de los síntomas y signos inflamatorios por una disminución marcada de la agudeza visual.

11- Síndrome de Cogan: entidad de origen autoinmune, que afecta a personas jóvenes y de edad media, que además de signos de queratitis (intersticial) se acompaña de síndrome vertiginoso, acúfenos e hipoacusia. Tiene dos formas principales de presentación, la típica con síntomas vestibulares además de la queratitis y sordera súbita neurosensorial y la presentación atípica en la que hay manifestaciones oculares y síntomas sistémicos del tipo de las vasculitis. Es una enfermedad que requiere de manejo multidisciplinario. Lo mas importante es sospecharla y remitir al oftalmólogo inicialmente.

El síndrome del ojo seco es una causa de ojo rojo, su diagnóstico y tratamiento, se discutirán en un próximo artículo. Después de la artritis reumatoidea es la enfermedad autoinmune más frecuente. Las características clínicas mas importantes son la xerostomía y la xeroftalmia. Puede ser glandular o sistémica.

Indicaciones de remisión al oftalmólogo:

1. Dolor severo.
2. Posible indicación del uso de corticoides tópicos.
3. Alteraciones o pérdida visual.
4. Secreción ocular muy abundante.
5. Compromiso corneal.
6. Antecedente de trauma o cirugía ocular recientes.
7. Anisocoria o cambios en la forma de la pupila.
8. Historia de recurrencias.
9. Si los síntomas no se resuelven luego de 10 dias de tratamiento.
10. La conjuntivitis asociada a infección por herpes debe ser remitida de inmediato.

Recomendaciones:

La indicación de lavarse las manos, por parte del paciente y su familia, previene del contagio de la conjuntivitis viral aguda. De la misma manera, debemos tener en cuenta que el modo de trasmisión de la conjuntivitis es por mucosidades pulmonares dispersas en aerosol por la tos o el contacto directo, muchas veces inadvertido, con las secresiones oculares de un paciente enfermo. Debe tenerse especial cuidado con el uso de toallas.

Tratamiento

En este apartado vamos a considerar el manejo de las queratitis y las conjuntivitis. No entraremos a considerar las coriorretinitis y endoftalmitis, de manejo especializado e interdisciplinario.

La conjuntivitis viral se maneja con medidas locales como compresas frías, descongestionantes y lágrimas artificiales. Antibióticos tópicos cuando se sospeche sobreinfección bacteriana.

El manejo con antibióticos tópicos está indicado en las conjuntivitis agudas en las que se aprecien los síntomas y signos correspondientes a etiología bacteriana. Los antihistaminicos asociados a vasoconstrictores se usan en la conjuntivitis alérgica, de la misma manera que están indicadas las soluciones con antihistaminicos(anti H1) de segunda generación. La sospecha de ojo seco debe ser valorada por el especialista.

En algunos pacientes con conjuntivitis crónica, el uso de antibióticos sistémicos está indicado. Se prefieren la tetraciclina y la doxiciclina.

Queratitis:

a) Bacteriana. Asociada generalmente a trauma ocular. Se recomiendan las gotas oftálmicas de ciprofloxacina, ofloxacina o la asociación tobramicina, polimixinaB y bacitracina. Para la prescripción se debe indicar la instilación de una gota cada hora mientras el paciente esté despierto, por dos semanas y hasta que la lesión se resuelva por completo. Se recomienda también la interconsulta con oftalmólogo y el cultivo previo al tratamiento de la úlcera, pues no es rara la infección por gérmenes poco comunes. Por ningún motivo deben administrarse corticoides tópicos. El uso de ungüentos oftalmicos con los antibióticos descritos puede resultar más fácil de manejar para el paciente.

b) Queratitis viral por Virus del herpes tipo1. Este tipo de queratitis de patrón dendrítico (insistimos) responde a la terapia con Trifluridina en solución al 1% a dosis de una gota en cada ojo, cada hora mientras el paciente esté despierto durante los dos primeros días de tratamiento, seguidos de una gota cada seis horas por 14 a 21 días mas. Otro esquema aceptado es el uso de ungüento oftálmico de vidarabina al momento de acostarse por dos o tres semanas.

c) La queratitis por Acantoamoeba es de manejo especializado. Se puede utilizar inicialmente gotas con neomicina o polimixina B. No diferir remisión. Se puede confundir con una queratitis herpética.

Conjuntivitis:

a)Bacteriana. Además de cualquiera de los antibióticos y dosis indicadas en la queratitis bacteriana, se recomienda añadir un ungüento oleoso del mismo antibiótico para uso nocturno durante una semana.

b) Viral por Virus del herpes zoster. Se recomienda el Famciclovir 500 mg Via oral cada 8 horas por 10 a 14 días ó el valacyclovir, un gramo cada 8 horas por 10 a 14 días.

c) Conjuntivitis por Clamydia Trachomatis: se recomienda el uso de doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por una o dos semanas o una dosis de un gramo de azitromicina (aunque esta última opción se asocia con recurrencias). El compañero sexual debe ser tratado.