Examen clínico de la audición
La pérdida auditiva afecta entre un 25 y 40% de las personas por encima de los 65 años que acuden a consulta médica general. Esta condición con mucha frecuencia se acompaña de depresión y problemas de comunicación que conducen al aislamiento.La pérdida auditiva afecta también a personas jóvenes que se someten a altos volumenes de ruidos y música cuando sobrepasan las indicaciones de las casas fabricantes de estos dispositivos. El paciente que presenta disminución súbita o rápidamente progresiva de su agudeza auditiva, consulta al servicio de Urgencias. En este artículo abordaremos las técnicas de evaluación clínica de la audición que se pueden realizar en el consultorio,la sala de Urgencias o junto a la cama del enfermo.
Las causas de pérdida auditiva se clasifican dentro de dos grandes grupos:
1- Neurosensorial, cuando el daño se encuentra en el nervio acústico (VIII par).
2- Conductiva, cuando se encuentra un daño en las estructuras que conducen el estímulo sonoro a través del oído hasta la cóclea.
Algunas características de cada una de ellas pueden ser evidentes durante la entrevista:
Pérdida neurosensorial: El paciente tiene la sensación de escuchar las palabras distorsionadas,habla en voz alta por que se le dificulta oir su propia voz y la otoscopia es, por lo general, normal.
Pérdida Conductiva: La audición parece mejorar en ambientes ruidosos. El tono de su voz es normal, la conducció ósea de su propia voz llega a la cóclea y se conduce sin problemas. Es común descubrir anomalías a la otoscopia.
Las causas de pérdida auditiva son múltiples, siendo la más común en todas las edades la impactación de cerumen. La otitis media, la perforación de la membrana timpánica y la otoesclerosis le siguen en frecuencia. En el adulto mayor la presbiacusia (pérdida degenerativa de la audición por la edad ) es la causa más frecuente. La enfermedad de Meniere y el neurinoma (neuroma) del acústico son causas de pérdida auditiva menos frecuentes. Los médicos utilizan diversos métodos – no todos validados- para tratar de evaluar si existe pérdida de la audición, lo cual trae como consecuencia una falta real de criterios clínicos homogéneos, que conducen a resultados no concluyentes y gastos innecesarios.
Aunque existen muchas pruebas a disposición de los Médicos de Atención Primaria que van desde un dispositivo portátil para la valoración auditiva hasta la escucha de un reloj de pulso, pasando por la voz susurrada y diapasones, la literatura mundial al respecto, está de acuerdo hoy en día que la prueba de voz susurrada (“Whispered voice test”) es la más útil, sencilla y rápida, además no requiere instrumentos y es fácil de realizar. Tiene una sensibilidad de 90 a 99% y una especificidad de 80 a 87%.
Técnica
El examinador se sitúa a unos 60 centímetros detrás del paciente sentado y susurra una combinación de tres letras y números (por ejemplo 5d9, 7k4) y pide al paciente que las repita.
- El examinador debe evitar que su propia respiración agitada interfiera en la articulación de su voz. Se le recomienda exhalar suavemente antes de pronunciar cada serie.
- Si el paciente responde correctamente, se considera que su audición es normal. Si el paciente se equivoca, el procedimiento debe ser repetido varias veces utilizando diversas combinaciones.
- La prueba se considera negativa si el paciente contesta correctamente en tres de seis oportunidades.
- En todo momento el examinador debe estar detrás del paciente, para evitar que este lea sus labios.
- Cada oído se examina de manera individual, comenzando por el oído que el paciente sienta mejor. La audición del oído que no está siendo examinado se enmascara con la oclusión suave con un dedo del conducto auditivo externo mientras los otros dedos de la mano del médico se frotan.
- Las series de números y letras no deben repetirse.
Esta prueba cuando es positiva ( LR 6.0), sustenta el diagnóstico de pérdida auditiva en el orden de los 30 dB. Una prueba negativa la excluye.
Una vez detectada la pérdida auditiva, se procede a realizar las pruebas con diapasón que nos permiten diferenciar entre la pérdida conductiva o neurosensorial. Las pruebas se basan en la observación realizada hace 500 años, de que en un oído con alteración conductiva, la propagación ósea de las vibraciones sonoras resulta “mejor”. Las pruebas clínicas antiguas utilizaban una serie de diapasones con los que se medían y cuantificaban las frecuencias y los grados de pérdida. Hoy en día con la aparición de la audiometría, las pruebas de consultorio se reducen a dos.
Se recomienda el diapasón de 512 Hz. Para producir el sonido se recomienda golpear el diapasón contra el antebrazo contralateral del examinador, antes de acercarlo al paciente. De esta manera se asegura una tonalidad uniforme durante la prueba.
1-Prueba de Weber
Activado el diapasón por el golpe contra el antebrazo del examinador, este se sitúa en el vertex. Se le pregunta al paciente ¿en cual de los oídos siente mejor el sonido?
En los pacientes con pérdida unilateral de la audición, se siente mejor el sonido en el oído sano, si la afectación del otro es neurosensorial y en el oído afectado si es conductiva. Las personas sanas perciben el sonido en la línea media o “dentro de la cabeza”. Esta prueba no tiene utilidad en personas sin déficit auditivo y se debe utilizar como ya se dijo, en pacientes con pérdida auditiva. Hasta un 40% de personas sanas presentan lateralización de la prueba.
2-Prueba de Rinne
Se realiza en cada oído una prueba para determinar y cuantificar la percepción de la conducción aérea y la conducción ósea.
La conducción aérea (CA) se explora con el diapasón activado situado a 2,5 cms del conducto auditivo externo con los dos brazos del diapasón frente al examinador.
La conducción ósea (CO) se explora colocando la base del diapasón sobre la apófisis mastoides. Debe evitarse la fuerza excesiva.
Activado el diapasón se procede a situarlo dos segundos cerca de cada oído, tal como se indica arriba. El paciente debe comparar la intensidad percibida en cada uno.
Luego se explora la conducción ósea.
Sordera neurosensorial: percibe mejor la conducción aérea.
Sordera conductiva: Percibe menor la conducción ósea.
Los pacientes con audición normal, perciben mejor la conducción aérea.
Sugieren los especialistas no escribir en la historia Rinne negativo o positivo, estos términos generan confusión. Se sugiere escribir por ejemplo CA mayor o menor a CO.
STEVEN McGEE. EVIDENCE BASED PHYSICAL DIAGNOSIS. SECOND EDITION. Saunders Elsevier..2007.ISBN-13:978-1-4160-2898-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC259166/ BMC