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Evaluación de los síntomas articulares en Atención Primaria.

Los síntomas articulares son motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos físicos de los diversos tipos de artritis y de las patologías periarticulares y musculares, permiten una aproximación diagnóstica  adecuada en la inmensa mayoría de los casos.

Ante el paciente que consulta por dolor articular, el primer paso es la diferenciación del dolor  articular del de los tejidos  blandos periarticulares (bursitis, tendinitis).  Por otra parte, es importante verificar si el dolor articular esta acompañado ó no de signos de inflamación.

1-El dolor inflamatorio tiene algunas características  específicas: Aumento de volumen de una articulación, con rubor y calor locales, sin antecedente de trauma previo. Estos síntomas son persistentes y responden a los AINES o los esteroides.

2-El dolor articular no inflamatorio se denomina artralgia.

3-Existe otra  categoría de dolor articular, acompañado de crepitación  y engrosamiento  que denominamos artrosis. Se aprecia en articulaciones sometidas a sobreuso o sobrepeso.

4-El dolor proveniente de un músculo o grupo muscular se  denomina dolor miofascial. El  médico de Atención Primaria tener este diagnóstico en cuenta, dentro de la valoración del paciente con dolor músculo-esquelético. Las características de este tipo de dolor son :

a) Una banda palpable de consistencia fibrosa en el músculo doloroso.

b) Se encuentra a la presión un punto gatillo (“trigger point”).

c) En patrón característico de dolor referido . Se trata de una irradiación dolorosa, a partir del punto gatillo, que despierta dolor en una zona aledaña, que a veces simula un dolor radicular.

El interrogatorio y el examen físico pueden ofrecernos claves diagnósticas importantes:

A la inspección podemos evidenciar  la presencia de edema y/ó eritema articular.

• En las artritis inflamatorias , en las bursitis y en las tendinitis, es común encontrar estos dos hallazgos presentes.
• En la artralgia sin artritis y en el dolor miofascial no se encuentran estos signos.

A la palpación exploramos la sensibilidad dolorosa de la articulación, así como el calor propio de la respuesta inflamatoria:

• Tanto el calor como la sensibilidad dolorosa está presentes en la artritis inflamatoria
• En la artralgia no encontramos  cambios el la temperatura perilesional, pero si puede haber sensibilidad dolorosa.
• En la bursitis encontramos calor y aumento de la sensibilidad en la zona correspondiente a la bursa.
• En las tendinitis la zona dolorosa y el calor se encuentran en el trayecto tendinoso.
• En el dolor miofascial aunque hay sensibilidad dolorosa, no hay calor a la palpación.

Al explorar los arcos de movimiento, verificamos por confrontación si la amplitud de los mismos  es completa ó si se encuentra limitada y si  la limitación ocurre con movimientos pasivos ó activos de la articulación.

• En la artritis inflamatoria la limitación de los movimientos se encuentra en los movimientos activos y pasivos. En los otros casos no hay consistencia en los hallazgos relacionados con este punto.

Una vez  comprobada clínicamente la presencia de artritis, debemos indagar si se trata de:

Artritis aguda: Pensar en causas infecciosas, trauma (asociada a hemartrosis), artritis por cristales (gota), artritis reactiva y la primera manifestación de un proceso crónico que se torna sintomático.

Artritis crónica con signos de inflamación. En este caso debemos evaluar el número de articulaciones comprometidas:

1. Monoarticular crónica, que puede corresponder a  infección crónica.
2. Oligoarticular, que puede corresponder a espondiloartritis.
3. Poliarticular, que corresponde en muchos casos a  Enfermedad Reumatoidea, LES, Esclerosis Sistémica Progresiva y depósito de calcio.
4. La enfermedad Reumatoidea puede iniciarse con síntomas mono u oligoarticulares.

Artritis crónica sin signos de inflamación: característica de las artrosis o lesiones articulares primarias como tumores o necrosis óseas.

Síndromes articulares

Artrosis

Cuadro de comienzo gradual, caracterizado por hallazgos degenerativos, sin signos de inflamación, que  puede comprometer una o varias articulaciones, pequeñas o grandes. Se describe una distribución centrípeta o distal y se aprecian nódulos. Son característicos los osteofitos.

Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide Juvenil. Tomado de ruby.fgcu.edu Julio 2011

Dolor y limitación de comienzo gradual, con signos francos de inflamación, compromete inicialmente articulaciones pequeñas de localización proximal. Se evidencia desviación cubital de las manos, deformidad de los dedos en cuello de cisne.

Es característica la rigidez matinal de más o menos una hora de duración. Los cambios óseos muestran erosión de las superficies articulares y osteopenia. Compromiso pulmonar y cardiaco. Se puede encontrar esplenomegalia. Nódulos subcutáneos de las superficies  extensoras de las extremidades siguiendo las vainas tendinosas.

Gota

Crisis aguda de Gota. Tomado de joshuakaye.com Julio de 2011

De comienzo agudo y localización mono o  poliarticular. Puede comprometer  pequeñas o grandes articulaciones (característicamente la primera metatarso falángica) pies, tobillos y rodillas. Aparecen cristales de urato en el líquido articular. Se pueden apreciar tofos.

Espóndiloartritis

Dolor articular de comienzo variable con predilección por las grandes articulaciones como sacroilíacas y columna vertebral en bloque. Grandes articulaciones periféricas pueden estar comprometidas. Es frecuente encontrar  patología concomitante como uveítis, conjuntivitis, insuficiencia aórtica, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal.

En esta ocasión ilustraremos los comentarios con dos excelentes videos. Aunque hablados en inglés, son fácilmente entendibles e ilustrativos.