Habilidades Clínicas

Blumberg,Carnett, Rovsing y McBurney

"la descompresión brusca dolorosa del abdomen..."

La tecnología médica no ha podido desplazar a la Clínica, como método diagnóstico, en el estudio del paciente con dolor abdominal agudo. Aunque bien conocidas sus causas, el manejo de estas entidades requiere de una muy buena aproximación etiológica, antes de definir una conducta terapéutica médica o quirúrgica. A finales del siglo XIX y pricipios del XX, eminentes cirujanos de varios países, hicieron aportes al diagnóstico clínico de estas patologías, que aun hoy en día permanecen vigentes como herramientas útiles que no han podido ser desplazados por otros métodos de reciente aparición.

Las imágenes diagnósticas, con un vertiginoso desarrollo tecnológico y una resolución gráfica cada vez mayor, deben todavía apoyarse en la clínica para emitir sus conceptos. Por eso resulta importante que el MAP (Médico de Atención Primaria) conozca no sólo la técnica, sino la historia, el origen y las circunstancias en que nació el examen clínico sistemático del abdomen.

Hace ya mas de cien años que la gente del común llamaba Cólico Miserere a una entidad caracterizada por dolor abdominal y grave compromiso del estado general, que en medio de múltiples sufrimientos llevaba al enfermo a la muerte. Hoy en día, esa entidad se denomina peritonitis y sus causas, bien conocidas, pueden tratarse con éxito. Los cirujanos de la época se esforzaban por buscar métodos diagnósticos que les permitieran determinar dichas causas e intervenir al paciente, evitando el cruel desenlace. Para esto no tenían más que la capacidad de observación directa y cuidadosa del paciente y sus propias manos. Es decir, la inspección del enfermo y su abdomen, la palpación cuidadosa en busca del punto de máximo dolor como orientador anatómico de su origen y el desarrollo de maniobras o movimientos complementarios que sirvieran en ese momento para confirmar o descartar el diagnóstico.

Muchos intentos en este sentido fueron fallidos y se llegó a pensar que tal vez nunca se lograría averiguar, antes de la cirugía o la autopsia, la causa del fatal desenlace (“el abdomen es el cementerio de los clínicos” decía un aforismo que perdura hasta nuestros días). Pero algunos de estos cirujanos comenzaron a notar que las respuestas o los hallazgos  en algunas maneras de palpar o examinar el abdomen, tenían una buena correlación con los hallazgos quirúrgicos y realizaron trabajos en este sentido, logrando el desarrollo de una verdadera y sistemática técnica Clínica y Semiológica en la que no sólo los hallazgos al éxamen físico, sino también el interrogatorio dirigido, permitían el éxito en un cada vez mayor número de casos.

En un servicio de Urgencias de la actualidad, las estadísticas sobre la consulta por dolor abdominal agudo arrojan resultados similares. En casi la mitad de los casos, la causa del dolor, luego de una evaluación completa permenecerá sin diagnóstico claro; entre el 4 y el 20% los casos corresponden a apendicitis, hasta un 10% pueden corresponder a colecistitis, un 4% a obstrucción intestinal y un número similar de casos a urolitiasis. Otras causas de abdomen agudo como la pancreatitis son de menor ocurrencia.

En esta ocasión, nos referiremos a la detección clínica de la peritonitis y a su causa más común que es la apendicitis aguda.

Veamos entonces, las condiciones en las que podemos encontrar a un paciente que consulta por dolor abdominal agudo y en quién, por supuesto, queremos descubrir o descartar un proceso intraabdominal potencialmente grave:

La rigidez o “defensa” abdominal, caracterizada por contracción defensiva de los músculos de la pared abdominal, representa el primer escollo que debemos superar.

La “defensa voluntaria” del abdomen por parte del propio paciente puede obedecer a causas que van desde la simulación, el miedo, la ansiedad o su sensibilidad particular al tacto (cosquillas). También puede obedecer a que el examinador posa sobre el abdomen de su paciente  sus manos frías. Las técnicas usadas para eliminar este molesto factor y poder confirmar o descartar una verdadera rigidez son el distraer la atención del paciente con conversaciones insustanciales, calentar o frotarse las manos antes de palpar el abdomen del enfermo, pedirle que enganche sus manos y hale con firmeza en direcciones opuestas o palpar el abdomen sosteniendo entre los dedos la campana del estetoscopio, fingiendo escuchar los ruidos intestinales con atención, lo cual disipa la aprehensión del paciente ansioso y desenmascara al simulador. Cuando los resultados no son concluyentes, la técnica consiste en repetir el examen varias veces con intervalos variables de tiempo. En el caso de la contracción voluntaria de la pared abdominal, la rigidez es fluctuante y casi siempre desaparece luego de un tiempo.

La rigidez verdadera o involuntaria de la pared abdominal en presencia de peritonitis, es un reflejo que el paciente no puede controlar y se acompaña de actitudes y posiciones tales como la adopción de un patrón de  respiración superficial o el permanecer postrado inmóvil. Algunos anotan cómo puede apreciarse en la rigidez verdadera, la ausencia de movimientos respiratorios en el segmento muscular localizado sobre la víscera inflamada, detectando de esa manera una peritonitis localizada.

En este punto surge la pregunta acerca de la manera de diferenciar el dolor y la rigidez  producidas por una lesión de la pared abdominal y la debida a un proceso intraabdominal. En 1926 el doctor John B. Carnett, cirujano y profesor de la Universidad de Pennsylvania, presentó  a consideración de sus colegas,una prueba diagnóstica para resolver junto al lecho del enfermo este problema.

Se puede inferir que su experiencia como cirujano en la Primera Guerra Mundial, en donde el trauma de la pared abdominal se presentaba con mucha frecuencia asociado o no a lesión intraabdominal, le indicó la necesidad de desarrollar algún método clínico que permitiera definir la adopción de una conducta expectante  o quirúrgica de acuerdo a su interpretación y resultado. La prueba de Carnett se realiza con el paciente en decúbito supino, el médico localiza el área de dolor máximo con una suave palpación y mantiene una ligera presión sobre este punto. Luego se le pide al paciente que cruce sus brazos sobre el pecho e intente sentarse flexionando su mentón  sobre el esternón. Si este movimiento desencadena un aumento del dolor la prueba se considera positiva. Se dice que si la prueba es negative, es decir, el dolor no cambia o incluso disminuye se debe a que la pared contraída “protege” las vísceras o al peritoneo inflamado de la presión dolorosa de la mano del examinador. Considerándose entonces como sugestiva de irritación peritoneal verdadera.

Si bien la prueba puede resultar útil en el diagnóstico de lesiones traumáticas o inflamatorias de la pared abdominal, en la sospecha de hematomas de la pared secundarios a sobre anticoagulación y hernias epigástricas, resulta también de capital importancia en el diagnóstico del dolor debido a neuropatía diabética de los segmentos T7 a T11(T1 a T6 causa dolor torácico anterior). Esta prueba también ayuda a resaltar protrusiones anormales de los elementos constitutivos de la pared abdominal.

Resuelto este problema nos avocamos al diagnóstico de una posible inflamación o irritación peritoneal. El médico busca y mantiene sus dedos ejerciendo presión sobre el área dolorosa y procede luego de unos segundos a retirar súbitamente su mano; el paciente se queja de inmediato de aumento del dolor o realiza un movimiento defensivo o de disconfort severo. En este caso la prueba se considera positiva para peritonitis. Esta prueba fue descrita por el cirujano alemán Jacob Moritz Blumberg (1873-1955)quién originalmente la describió como la presión en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen que desencadenaba dolor severo en el área apendicular. Muchos cirujanos creen que esta prueba resulta inhumana o innecesaria por el gran sufrimiento que ocasiona al enfermo y algunos aconsejan no realizarla si la rigidez de la pared abdominal es clara.

Existen otras pruebas accesorias de mayor o menor utilidad; entre ellas tenemos la del taconeo, en la cual se le pide al paciente que estando de pie y parado sobre la punta de sus pies, deje caer súbitamente su peso en los talones; esta prueba desencadena estiramiento doloroso del peritoneo inflamado. Algunos creen, con razón, que basta una  leve percusión del área apendicular con los dedos, para despertar el dolor de manera menos intensa, pero evidente, que el que despierta  la prueba de Blumberg.

Otra prueba que se utiliza con frecuencia, es la del  dolor exquisito a la palpación en el punto de McBurney. El Dr. Charles McBurney (1845-1913) en un trabajo que leyó ante la Sociedad de Cirugía de Nueva York en 1889 y en el que resaltaba la conveniencia de la cirugía temprana de la apendicitis, argumentaba que el dolor en el punto apendicular, servía para determinar la presencia de una ápendice inflamada. El punto de McBurney se localiza en la unión del tercio medio con el externo, de una línea que une el ombligo con la cresta ilíaca anterior y superior.

Niels Thorkild Rovsing cirujano danés, describió también, una prueba para determinar la presencia de apendicitis; la compresión de la fosa ilíaca izquierda genera dolor en la región apendicular (fosa ilíaca derecha)cuando este órgano está inflamado. Aunque útil se reportan cifras de sensibilidad entre 22 y 68% con una mejor especificidad que va hasta el 98%. Algunos autores explican el signo por la compresión retrograda del gas colónico hasta el ciego. Otros manifiestan su creencia de que se trata de una prueba de localización del dolor al ser estimulado todo el peritoneo.

El tacto rectal en el paciente con dolor abdominal agudo, permite localizar con mayor certeza el área dolorosa, inhibe parcialmente el reflejo de contracción muscular y permite palpar en muchos casos un absceso pélvico o periapendicular secundario a la perforación.

Se utilizan con frecuencia algunas pruebas que permiten la sospecha de una apendicitis de localización retrocecal. El signo del Psoas y el Signo del Obturador, de los cuales nos ocuparemos en una próxima ocasión.

Referencias

1-DAVID L. SIMEL, DRUMMOND RENNIE. The Rational Clinical Examination.EVIDENCE BASED CLINICAL DIAGNOSIS. JAMA EVIDENCE. Mc Graw Hill Companies.2009.
2-STEVEN McGEE. EVIDENCE BASED PHYSICAL DIAGNOSIS. SECOND EDITION. Saunders Elsevier..2007.ISBN-13:978-1-4160-2898-7

Última actualización: Abril 5,2010