Razonamiento Clínico en Atención Primaria – Capítulo IV
Los síntomas
I. Síntomas Generales
Edema: Es un incremento en la cantidad de líquido intersticial. Se divide en localizado y generalizado. El localizado se debe comúnmente a obstrucción venosa o linfática, celulitis o trauma. El generalizado es secundario a causas cardiacas, pericárdicas, enfermedad hepática, estados de hipoalbuminemia de causa renal o enteral, el mixedema producido por el hipotiroidismo, el linfedema puro y la linfangitis.
Fatiga: Es una sensación de debilidad definida de muchas maneras por el paciente que puede incluir la pérdida del interés o baja vitalidad. Se acompaña de un profundo deseo de descansar en la cama. El 80 por ciento de los casos tiene causa psicosomática como la depresión y la ansiedad. Pero es un signo relevante en estados infecciosos, en las enfermedades endocrinas especialmente del tiroides y la diabetes. La anemia es un factor relacionado con fatiga fácil, lo mismo que los linfomas. El único signo de insuficiencia renal puede ser la fatiga. En las enfermedades auto inmunes es común encontrar la fatigabilidad como signo cardinal. No se debe olvidar la fatiga de causa neuromuscular que requiere de un enfoque especial. Un cuadro de fatiga de más de seis semanas de duración debe llamar la atención a estudios especializados si no se ha descubierto la causa subyacente y existe fiebre asociada además de adenopatías. La asociación con mononucleosis parece ser relevante en estos casos.
La perdida inexplicada de peso ocurre en una amplia variedad de procesos de origen endocrino, metabólico, tóxico enfermedades neoplásicas o psiquiátricas. Primero debe documentarse objetivamente, debe quedar claro si la perdida de peso esta acompañada de aumento o pérdida del apetito o si existen condiciones que aceleran el metabolismo. Cuando la pérdida de peso se asocia anorexia o disminución de la ingesta, debemos sospechar problemas de orden psiquiátrico como la anorexia nerviosa o la bulimia. Debemos excluir las causas dietarias como el alcoholismo que se asocia con una dieta pobre o baja en calorías y nutrientes. Lesiones de la cavidad bucal, la faringe y el esófago se asocian con este cuadro. No debemos olvidad las neoplasias gastrointestinales como causa de anorexia y pérdida de peso.
La ansiedad es un estado de aprehensión o terror en respuesta a algún peligro. Se asocia a problemas de orden psiquiátrico, endocrino como el hipertiroidismo, efecto de medicamentos como los corticosteroides, los simpático-miméticos y la abstinencia alcohólica.
La depresión: Es un estado de tristeza exagerada acompañada de un profundo pesimismo. Su contraparte es la manía que se caracteriza por un estado eufórico, con excesiva actividad y lenguaje atropellado con fuga de ideas.
II. Principales Síntomas por Sistemas
Síntomas Dermatológicos
Prurito. Es la más desagradable de las experiencias que pueden sentirse sobre la piel. Genera un deseo intenso de rascarse. Se transmite por las mismas vías del dolor. La variedad de trastornos dermatológicos que lo producen van desde causas locales como las lesiones eczematosas, alérgicas con compromiso local o sistémico, las infestaciones, las infecciones y las causas debidas al ambiente. Puede asociarse a reacciones de fotosensibilidad.
Urticaria y angioedema: La urticaria es un fenómeno transitorio caracterizado por edema y eritema pruriginoso que afecta áreas superficiales de la piel. El angioedema compromete estratos más profundos de piel y mucosas. El fenómeno se denomina crónico cuando ha ocurrido durante seis semanas. Se asocian a medicamentos, comidas, especialmente huevos y comida de mar, algunas infecciones como la hepatitis, inhalación de pólenes o compuestos químicos. Picaduras de insectos. Puede ocurrir por contacto.
Signos y Síntomas cardiovasculares
Dolor torácico. Sensación proveniente del corazón, serosas pericárdica y pleural, músculos y la piel. Debe aclararse su periodicidad, tiempo de duración y factores desencadenantes o que lo alivian. Las causas de dolor torácico que tiene desde el comienzo una intensidad importante o se acompañan de signos y síntomas generales deben ser objeto de valoración cuidadosa pués pueden corresponder a Infarto Agudo del Miocardio, aneurisma disecante de la aorta, embolismo pulmonar y pericarditis aguda.
El carácter recurrente, asociado al esfuerzo o estrés, que cede al reposo, orienta hacia el dolor anginoso de la enfermedad coronaria. Enfermedades esofágicas y de la pleura se asocian con frecuencia a dolor torácico.
Ingurgitación yugular. Signo relacionado con un aumento de la resistencia al flujo de la sangre al corazón derecho.
Hipertensión arterial. Ver adelante en signos vitales.
Palpitaciones. Sensación de latidos “acelerados” del corazón. Percibidos como un aleteo dentro del pecho. Se asocia frecuentemente este síntoma con arritmias cardiacas de diversa índole. Pero vale la pena resaltar que existen un grupo de entidades que pueden cursar con palpitaciones, pero sin arritmia: tenemos la ansiedad, la anemia y la fiebre, la tirotoxicosis, la hipoglicemia, el feocromocitoma, el uso de medicamentos simpático miméticos y enfermedades cardiacas como las valvulopatías aórticas, la pericarditis y enfermedades cardiacas tipo miocardiopatías.
Soplos: Ruidos de origen cardiaco de diversas tonalidades y coincidentes con el flujo y reflujo de la sangre.
Cardiomegalia. Hallazgo clínico o radiológico que determina aumento del tamaño del corazón.
Alteraciones vasculares periféricas arteriales o venosas. Entre ellas tenemos las causas oclusivas de los tres sistemas el arterial, el venoso y el linfático.
Las causas de oclusión arterial aguda son los embolismos, las trombosis y el trauma. Los síntomas específicos son el dolor, la ausencia de pulso, las parestesias, la parálisis, la palidez y la frialdad del área comprometida.
Las de obstrucción crónica y progresiva de los vasos arteriales son la arteriosclerosis, las vasculitis y la tromboangeitis obliterante.
Las enfermedades venosas oclusivas agudas se deben a trombosis venosa profunda (TVP) que se caracteriza por dolor, edema y en la cual existen antecedentes de éstasis venoso como el que ocurre en el reposos prolongado en cama, trauma e hiper coagulabilidad. Deben tenerse en cuenta algunas situaciones que pueden semejar TVP como la ruptura del tendón de Aquiles y los desgarros musculares.
Cuando las causas de una TVP persisten o existe una incompetencia valvular primaria, el edema , el dolor y cambios en la piel debidos a extravasación de glóbulos rojos (hierro) con la aparición de ulceras y dilataciones varicosas superficiales decimos que se desarrolló insuficiencia venosa crónica..
Las mismas causas sobre las venas superficiales desarrollan un cuadro similar en el que el dolor al tacto y la induración del vaso (palpación dolorosa) que se denomina flebitis superficial.
Signos y síntomas respiratorios.
Disnea. Pérdida del control automático e inconciente de la respiración. Conciencia de la propia respiración. La disnea aguda acompaña entidades como la neumonía, el tromboembolismo pulmonar, el neumotórax espontáneo, las crisis de asma, la aspiración de cuerpos extraños y se aprecia como complicación de entidades clínicas como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, la inhalación de gases, el edema pulmonar de las alturas y por supuesto la falla ventricular izquierda como manifestación del edema pulmonar cardiogénico.
El síndrome de hiperventilación se presenta en adultos jóvenes sin otros síntoma de enfermedad cardiovascular asociado a factores que han producido impacto emocional. Disestesias peribucales disestesias distales y espasmo carpopedal acompañan esta entidad.
La disnea crónica acompaña situaciones clínicas como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y las enfermedades restrictivas. En general las mismas causas de la disnea aguda pueden perpetuarse como disnea crónica. Sin embargo es importante resaltar que la disnea persistente puede presentarse en situaciones como la anemia, el hipertiroidismo, las enfermedades que afectan las vías aéreas superiores, la obesidad y aun los cuadros neuróticos.
Tos. Todas las causas de disnea de aparición aguda pueden presentarse con tos (excepto en el neumotórax). Es importante dejar clara la presencia de tos de comienzo agudo sin disnea en cuyo caso debemos pensar en compromiso de vías aéreas pequeñas como ocurre en la bronquiolitis y en las bronquitis. La tos acompaña frecuentemente a las virosis y entonces tendremos cuadros de dolor osteo muscular, fiebre y tos con expectoración.
La tos crónica debe hacernos pensar en masas malignas y benignas a nivel de la laringe y el árbol traqueo bronquial, tuberculosis y abscesos pulmonares.
Respiración ruidosa o silbante. Sonidos respiratorios que se oyen e identifican sin necesidad de aparato amplificador alguno. Se conoce como estridor y sus causas tienen que ver con obstrucción de la vía aérea diversos niveles.
Hemoptisis. Expectoración de sangre. Sus causas son diversas y corresponden en la mayoría de los casos a endobronquitis asociada a la EPOC. Pero las bronquiectasias, el síndrome de Goodpasture, la aspergilosis, los trastornos de la coagulación y aun malformaciones arteriovenosas deben ser consideradas.
Cianosis: Color azulado de la piel relacionado con la existencia de más de cinco gramos por ciento de hemoglobina reducida.
Hallazgos radiológicos incidentales.
Síntomas Gastrointestinales
Dolor abdominal. Es el motivo de consulta más frecuente por causa gastrointestinal. Se divide en visceral, parietal y referido. El dolor de tipo visceral es mal localizado y percibido el paciente lo relata con su mano abierta muchas veces dando movimientos circulares sobre el abdomen. El dolor parietal tiene una distribución metamérica, es decir, segmentaria de acuerdo al dermatoma o raíz sensitiva y se acompaña de rigidez de la pared abdominal suprayacente. El dolor referido es cuando el dolor proveniente de una estructura abdominal se siente en el tórax o en lugares diferentes a su origen, aunque haya una vecindad desde el punto de vista de la innervación o relaciones de origen en el desarrollo embrionario. El dolor abdominal puede tener un carácter de agudo o crónico y recurrente.
El dolor agudo debe enmarcarse en el cuadro de abdomen agudo si dura más de seis horas o menos si los signos o síntomas acompañantes son muy evidentes o se sospecha hemorragia interna como ocurre en el embarazo ectópico. El abdomen agudo debe ser evaluado, en lo posible, en compañía de un cirujano.
Nausea y vómito. Aunque pueden presentarse por separado es muy común que se presenten juntas. La nausea es definida como urgencia de vomitar y el vómito es la expulsión de contenido gástrico. Las arcadas son un movimiento respiratorio espasmódico que acompaña al vómito. Todo esto debe distinguirse de la regurgitación que es el paso de cantidades pequeñas de alimento a la cavidad oral procedentes del esófago o estómago, sin nauseas o arcadas.
Pirosis. Se define como una sensación quemante en la región retroesternal o sub xifoidea. Esta sensación puede irradiarse a la región anterior del tórax. Puede tener una relación de mejoría o empeoramiento con la ingesta de alimentos, pero mejora con la ingesta de antiácidos. Esta sintomatología esta íntimamente relacionada con irritación o daño químico de la mucosa esofágica. El reflujo gastroesofágico se relaciona con este síntoma y se debe a la incompetencia o pérdida de tono del esfínter esofágico inferior. Se asocia también a la dieta, el fumar y medicaciones. Es común encontrar hernia hiatal asociada. Pero tal vez lo más relevante es la necesidad de descartar entidades que tienen un compromiso sistémico como la esclerodermia, los tumores de esófago y el Síndrome de Barret.
Disfagia. Es la dificultad no dolorosa para deglutir. Es una sensación desagradable percibida durante el acto de a deglución. La odinofagia es el dolor al deglutir y debe diferenciarse claramente de la disfagia. También debe diferenciarse del “nudo en la garganta” que tiene connotaciones psicológicas y no existe una verdadera dificultad para deglutir.
Se distinguen dos tipos de disfagia. La disfagia alta que es la imposibilidad de trasladar el bolo alimenticio al esófago y tiene su origen en daño neurológico o muscular. La pérdida de la función de la lengua y los músculos faríngeos por causa de una miastenia gravis o enfermedades musculares o neurológicas primarias deben ser tenidas en cuenta. Además las alteraciones mecánicas que generan obstrucción como los divertículos esofágicos, tumores o inflamación deben considerarse como causa local.
La disfagia baja o esofágica que se relaciona con lesiones obstructivas intrínsecas, incluidos los cuerpos extraños, o extrínsecas de tipo compresivo y las alteraciones motoras entre la cuales tenemos la esclerodermia, la enfermedad de Chagas y la neuropatía diabética.
Sangrado. El sangrado digestivo debe distinguirse primero que todo de causas que van desde la epistaxis o sangrado nasal anterior o posterior y la hemoptisis que tiene su origen en las vías respiratorias o parénquima pulmonar. De acuerdo a su origen proximal o distal al ligamento de Treitz se habla de Hemorragia digestiva alta o baja respectivamente. La hematememesis es la expulsión o vómito de sangre fresca o roja rutilante. Su digestión parcial cambia el color a negro y hablamos de melenémesis cuando contenido hemático oscuro es expulsado por la boca. De la misma manera las deposiciones de sangre digerida negra como el “cuncho” del café se denominan “melenas” y la deposición sangre roja rutilante se denomina hematoquexia.
Las causas de sangrado son múltiples pero siempre debemos tener en cuenta la existencia de un factor de base que pueda precipitar la hemorragia, como las varices esofágicas en el paciente cirrótico o la gastritis urémica en el insuficiente renal.
La enfermedad acido péptica ulcerosa y las gastritis, especialmente las medicamentosa y alcohólica, así como el síndrome de desgarro de la mucosa esofágica como consecuencia del vómito forzado o intenso ( S. de Mallory Weiss) son las causas mas comunes de sangrado de origen proximal o alto. La enfermedad diverticular, las lesiones neoplásicas benignas y malignas, la colitis ulcerativa y las hemorroides deben ser consideradas en la hemorragia baja.
Pero tal vez el fenómeno concomitante más importante es la determinación de la magnitud del sangrado. Para esta aproximación diagnostica nos servimos de los signos y síntomas de inestabilidad vasomotora debida a la pérdida de volumen y de la masa de glóbulos rojos. Ver en examen físico el apartado correspondiente a hipotensión ortostática.
Diarrea. Se define como una disminución de la consistencia y aumento de frecuencia en la expulsión de las heces con una pérdida neta de líquidos y electrolitos a través del tubo digestivo. La diarrea aguda por lo general es de comienzo abrupto y curso corto. Las causas mas comunes se relacionan con infecciones debidas a virus, bacterias, protozoarios, parásitos, hongos y toxinas bacterianas. La diarrea aguda puede acompañar entidades como la apendicitis, la enfermedad diverticular, la púrpura de Henoch Schönlein, el Síndrome de Steven Jhonson y la colitis isquémica. La diarrea crónica tiene múltiples causas que pueden agruparse por segmentos anatómicos así:
Origen estomacal: Síndrome post gastrectomía (dumping), post vagotomía, anemia perniciosa y el síndrome de Zollinger Ellison. En el intestino delgado las alteraciones debidas a la enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, enfermedades del colágeno y amiloidosis como también todas las causas de síndrome de Malabsorción. En el Colon la colitis ulcerativa, la enfermedad diverticular, el carcinoma y los adenomas vellosos.
Resulta muy importante tener en cuenta el Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida que tiene en la diarrea crónica, una forma frecuente de presentación, infecciones intestinales por hongos, amebas, giardias, citomegalovirus y criptococos.
Constipación. Puede ser definida como el pasaje de una materia fecal excesivamente seca y dura o una cantidad menor a 50gms. al día. La constipación siempre debe evaluarse bajo las condiciones en las que la percibe el paciente. Es común la queja sin la real existencia del proceso.
Las causas de estreñimiento deben agruparse en dos grandes grupos las que tienen que ver con compromiso del llenado rectal y el compromiso de la capacidad de evacuación. En el primer grupo debemos tener en cuenta la disfunción debida al estrechamiento de la luz por tumores e inflamación, procesos como el embarazo y el hipotiroidismo, la diabetes, la porfiria y la hipokalemia. Medicamentos como los opiáceos, anticolinérgicos, hierro y diuréticos. En el grupo del compromiso de la capacidad de evacuación tenemos la inactividad, la vejez, la debilidad de los músculos abdominales y las lesiones locales del recto – ano.
Particular importancia tiene la aparición brusca o aguda de estreñimiento. Debemos pensar en impactación fecal en los ancianos y lesiones tumorales en los adultos.
Enfermedades funcionales del tubo digestivo. Se refiere este apartado a la presencia de síntomas gastrointestinales caracterizados por dispepsia o sensación de molestias epigástricas no relacionadas con enfermedad ulcerosa y la presencia de síntomas intestinales en ausencia de patología estructural demostrable, que se conocen como dispepsia no ulcerosa y Síndrome de colon irritable.
Alteraciones en el manejo de los gases intestinales. Existen diversos síntomas que se caracterizan por un mal manejo de los gases intestinales en forma de disensión abdominal o flatulencia e indigestión. Tenemos entonces enfermedades relacionadas con patologías esofágicas caracterizadas por reflujo y obstrucción, la enfermedad acido péptica y el carcinoma de estómago, las enfermedades de la vía biliar y del páncreas que incluyen las neoplasias, la aparición de masa intraluminales en el tubo digestivo, con obstrucción intestinal progresiva y permanente o la pseudobstrucción caracterizada por episodios intermitentes de distensión y dolor abdominal.
Distensión abdominal y ascitis corresponde a una serie de situaciones que deben ser evaluadas en el examen clínico o con la ayuda de imágenes diagnósticas.
La distensión abdominal se define como un aumento súbito o gradual del tamaño del abdomen, que a su vez puede ser persistente o intermitente. Los signos o síntomas que la acompañan son la clave diagnóstica para buscar la etiología. Por otra parte la distensión puede ser localizada o generalizada.
La distensión localizada en el abdomen superior puede corresponder a visceromegalia o a la distensión gástrica de origen mecánico o funcional. En el abdomen inferior puede corresponder a tumores uterinos u ováricos. La distensión generalizada puede corresponder a ascitis, obstrucción intestinal, constipación extrema y masas retroperitoneales. No olvidar el colon agangliónico o enfermedad de Hirschprung.
La ascitis se define como la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Las dos causas más comunes son la ascitis secundaria a falla cardiaca o cirrosis hepática.
Las causas se dividen entres grandes grupos de acuerdo a su causa y características del líquido:
Cuando se trata de un fenómeno hidrostático, es decir se acumula líquido en la cavidad peritoneal por aumento de la presión a nivel del extremo venoso del capilar tendremos trasudación de líquido. Las causas más comunes son la falla cardiaca derecha, la pericarditis constrictiva y la obstrucción de la vena cava y venas suprahepáticas. Tendremos también causas propiamente hepáticas como la cirrosis.
Por otra parte tenemos fenómenos inflamatorios que tienen como asiento la serosa peritoneal en donde la peritonitis, los tumores metastáticos y la TBC generan un exudado. Con células inflamatorias y proteínas en apreciable cantidad.
Existen causas menos frecuentes como el Síndrome de Meigs (tumor de ovario), el mixedema, la endometriosis y la hipoalbuminemia de cualquier causa (síndrome nefrótico). Se describe la ascitis quilosa asociada TBC y procesos malignos como los linfomas.
Hepatomegalia. No es por si misma un síntoma, es un hallazgo del examen físico. Se encuentra en la falla cardiaca, en la obstrucción de la vía biliar, en las infecciones que comprometen el parénquima como el absceso hepático y la hepatitis, que es su causa infecciosa aguda más frecuente. De la misma manera, las metástasis y los tumores primarios deben ser tenidos en cuenta. Ver más adelante técnica del examen y determinación del tamaño del hígado.
Ictericia. Es la coloración amarillenta de la piel, las mucosas y en general los tejidos. Es causada por la acumulación de bilirrubina. Aparece clínicamente cuando la concentración de bilirrubina total en suero es igual o mayor a 3 miligramos %. Se distinguen dos tipos o causas de ictericia: la relacionada con un aumento de la producción de bilirrubina (hemólisis, trasfusiones y hematomas) o las dificultades para su excreción como son las enfermedades hepáticas y la obstrucción de la vía biliar.
Síntomas hematológicos
Anemia: Es la disminución de la cantidad de glóbulos rojos. Los mejores parámetros para su evaluación, además de los datos clínicos como palidez, astenia y adinamia marcada, son el hematocrito y la hemoglobina. Los tres mecanismos por los que puede presentarse anemia son:
Una inadecuada eritropoyesis que puede estar relacionada con falta de algún nutriente esencial como el hierro, o lesiones de la médula ósea. En segundo lugar el sangrado agudo o crónico y en tercer lugar una destrucción excesiva de glóbulos rojos.
Policitemia. Se dice que hay policitemia cuando la masa de glóbulos rojos es excesiva. Y sus parámetros son un hematocrito de mas del 54% y una hemoglobina superior a 18 gms%. Los mecanismos por los que podemos obtener un resultado de esta magnitud son la hemoconcentración; cuando el volumen plasmático desciende, como por ejemplo en la deshidratación.
Pero existen causas que incrementan de manera real la masa de eritrocitos entre ellas la policitemia vera, la hipoxia crónica que genera una respuesta medular en el caso de enfermedades pulmonares crónicas. Cuando la hipoxia es a nivel renal, como por ejemplo la estenosis de la arteria renal, se genera una excesiva producción de eritropoyetina. Ocurre lo mismo en situaciones asociadas a una producción excesiva de eritropoyetina como quistes renales, hidronefrosis y masa tumorales. Por último hay que considerar la administración de andrógenos exógenos.
Esplenomegalia. Un bazo palpable es un bazo aumentado de tamaño. El aumento de su tamaño puede deberse a un proceso reactivo como el caso de la hemólisis aumentada, infecciones y enfermedades del colágeno. También puede serlo por congestión como en el caso de la falla cardiaca y la hipertensión portal. El bazo puede ser infiltrado por procesos como la sarcoidosis o amiloidosis y por neoplasias. Son excepcionales las metástasis al bazo.
Adenopatías. Se define como un aumento de tamaño y/o la alteración de la consistencia de un ganglio linfático. Debemos recordar que una o múltiples adenopatías son la manifestación de procesos locales o sistémicos. El examen de estas estructuras tiene relevancia y orienta al origen del problema desde el dolor o la sensación de masa encontrada por el propio paciente o en un examen clínico en donde juega un papel importante su consistencia, movilidad y grado de adherencia a estructuras adyacentes. Los ganglios pueden abscedarse y supurar. Puede ser necesarias la biopsia.
Se dividen las adenopatías en dos grandes grupos; las de origen reactivo de origen infeccioso y no infeccioso y las infiltrativas por procesos malignos o benignos.
Tendremos entonces causas infecciosas de origen bacteriano o TBC, virales como en el caso de infecciones por Citomegalovirus o mononucleosis infecciosa, micóticas como la coccidioidomicosis, la toxoplasmosis. En enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo y en pacientes que toman fenitoína.
Toda adenopatía inexplicada debe ser biopsiada, sobre todo si es axilar, pués resultan con frecuencia, ser linfomas o cánceres de mama ocultos.
Sangrado y Desordenes de la coagulación. Estos procesos están relacionados con la integridad vascular, el número y la calidad de las plaquetas, los factores de coagulación y el balance de estos con los factores anticoagulantes. Fuera del trauma como causa del sangrado, debemos considerar algunas formas de presentación del los desordenes hemorrágicos:
Las petequias son lesiones hemorrágicas puntiformes de un milímetro de diámetro, que no desaparecen a la presión, se encuentran en las extremidades y son causadas por daño vascular o alteración de las plaquetas. Las lesiones purpúricas (púrpura) son lesiones hasta de un centímetro de diámetro que aparecen principalmente en el tronco y a veces en las extremidades, su causa es eminentemente vascular. Las equimosis son lesiones moradas que aparecen en los tejidos blandos o articulaciones. Su causa obedece a deficiencia en factores de coagulación. La Coagulación Intravascular Diseminada, se debe a consumo del fibrinógeno y su expresión es el sangrado incoercible y grave.
Las causas del sangrado pueden corresponder a deficiencias de factores hereditarios, a procesos vasculares y a defectos o alteraciones en las plaquetas. A su vez los defectos en las plaquetas se agrupan de acuerdo a defectos en el número de plaquetas (trombocitopenia), o en la función de las mismas (aspirina, la anemia por si misma y otras entidades raras). Pero vale la pena enumerar algunas circunstancias que provocan alteraciones en la función de las plaquetas y que son de común ocurrencia: deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, enfermedad renal, trasfusiones masivas, reacción a la heparina y uso de cumarínicos.
Ahora bién, debemos tener en cuenta que otra causa de sangrado es el consumo de fibrinógeno que resulta en la incapacidad de producir fibrina y con ella la imposibilidad de parar sangrados de manera natural. Existen tres causas principales: La primera de ellas la coagulopatía de consumo o Coagulación intravascular Diseminada asociada a choque y situaciones de máximo estrés fisiológico, en segundo lugar la fibrinolísis primaria, un rarísimo proceso caracterizado por excesiva producción de plasmina que es un potente degradador de fibrinógeno (situación a veces presente en el carcinoma de próstata y cirrosis hepática) y en tercer lugar la trombólisis terapéutica.
Síndrome antifosfolípido y otros estados de hipercoagulabilidad deben ser considerados en pacientes que presentan historia de procesos trombóticos a repetición. Existen causas congénitas relacionadas con deficiencias o anormalidades en proteínas específicas y como resultado de enfermedades que generan respuestas inflamatorias crónicas, persistentes e intensas como el Lupus eritematoso, malignidad y trastornos mieloproliferativos. Entre ellos debe tenerse en cuenta el Síndrome Antifosfolípidos asociado a anticuerpos anti cardiolipina falsamente positivos (VDRL), trombosis frecuentes, pérdidas fetales y trombocitopenia. A veces se presentan hipertensión pulmonar y trombosis de la arteria central de la retina. Lo importante de este síndrome es que puede ser desencadenado por medicamentos como la fenitoína, quinidina y cocaína.
Síntomas de enfermedad renal y alteraciones del medio interno
Polaquiuria: Se refiere este término al aumento en la frecuencia de micciones en 24 horas, sin alterar el volumen urinario habitual o normal. La inflamación de las paredes vesicales, con la consecuente disminución de su capacidad y la irritación de los receptores, generan además, la sensación de no haber evacuado completamente, lo cual genera a su vez un esfuerzo adicional del paciente que conocemos como “pujo”. Otra causa de este síntoma es la presencia de masas abdominales que compriman la vejiga y el embarazo.
Urgencia. Es la necesidad imperiosa de evacuar la vejiga y acompaña o hace parte de los síntomas de la infección urinaria baja.
Disuria: Es el ardor al orinar que acompaña con frecuencia a las uretritis masculinas. En la mujer se presenta con los dos síntomas anteriores conformando el síndrome de infección urinaria baja.
Nefrolitiasis: Cuadro casi siempre unilateral caracterizado por dolor intenso tipo cólico localizado en el trayecto pieloureteral y que se irradia, cuando el cálculo se encuentra próximo a la vejiga, hacia los genitales escroto o labios mayores, además,de la cara interna del muslo correspondiente.
Poliuria: Se refiere el término a un aumento del volumen urinario real, debido a causas renales o extrarrenales. El ejemplo característico de esta situación es la poliuria secundaria a la diuresis osmótica de la diabetes. Grandes volúmenes de orina se producen por efecto osmótico, lo cual deshidrata al paciente. La toma de diuréticos o grande volúmenes de agua produce el mismo efecto.
Oliguria y anuria. Se refieren estos términos a la cantidad de orina eliminada en términos de la cantidad mínima necesaria para eliminar los solutos disueltos de manera apropiada. Hablamos de oliguria cuando la cantidad de orina se encuentra cerca de este límite mínimo necesario y de anuria cuando la producción de orina no es suficiente para eliminar los nitrogenados y estos se retienen. Oliguria representa un volumen de más o menos 600 CC. y anuria alrededor de 150. Las causas de anuria y oliguria se dividen en causas pre renales, renales y pos renales. Las causas renales pueden ser debidas a daños vasculares o del parénquima renal. Las causas pre- renales casi siempre se asocian a depleción del liquido extracelular bien sea por deshidratación, hemorragia o formaciones o colecciones anormales de líquidos fuera de los compartimentos normales(tercer espacio). Se relaciona lo anterior con el concepto de volumen arterial efectivo, el cual se define en términos del gasto cardiaco. Cuando el corazón por ejemplo no puede manejar el flujo sanguíneo, el organismo en general, interpreta esta situación como baja irrigación con el desencadenamiento de las medidas de protección y adaptación pero con las consecuencias funcionales de una falta de riego o perfusión. Las causas pos renales son obstructivas.
Uremia. Representa este síndrome al fracaso renal que tiene manifestaciones bioquímicas y clínicas características.
Hallazgos al parcial de orina Proteinuria. Hematuria (esta última dolorosa o indolora, microscópica o macroscópica) representan signos o síntomas indicativos de enfermedad renal por diversos procesos bien sean primarios o secundarios. Las glomérulonefritis y la neuropatía por diabetes, son ejemplos claros de compromiso primario y secundario respectivamente.
Hiper o hiponatremia, hiper o hipo calemia y demás alteraciones en los electrolítos séricos son la expresión de diversos cambios ocasionados por diversas variaciones en la dinámica de los líquidos, la falta de aporte de ellos o su eliminación excesiva mediada por mensajeros humorales como hormonas y péptidos.
Síntomas músculo esqueléticos
Hipocratismo: Se define como un abombamiento de la porción distal de los dedos. Existe una condición denominada osteoartropatía hipertrófica que es un estado más avanzado en el que se descubre proliferación perióstica de los huesos largos, artritis y dolor. Su denominación común es hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor, con aumento del ángulo de curvatura de la uña que adquieren la forma de “vidrio de reloj”.
Las causas de estos cambios se relacionan con diversas condiciones o enfermedades que van desde el carcinoma pulmonar y pleural, TBC, EPOC, lesiones mediastinales, hasta lesiones cardiacas cianosantes o la endocarditis bacteriana, enfermedades hepáticas como la cirrosis, las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, el hipertiroidismo y alteraciones de la hemoglobina.
Cuando estos cambios son unilaterales, afectan una sola extremidad o tienen una distribución asimétrica debe pensarse en causas vasculares locales o coartación aórtica.
Artritis: Se refiere a cambios inflamatorios de las articulaciones. Para su estudio, además de la distribución, localización y grado de incapacidad funcional que generan, se dividen en mono, oligo y poli artritis aguda y poli o mono artritis crónica. El patrón simétrico y asimétrico de distribución, lo mismo que el compromiso de articulaciones distales o proximales, son de importancia en la orientación diagnóstica. Salvo casos muy específicos, el diagnóstico requiere de un cuidadoso interrogatorio, examen físico y pruebas de laboratorio específicas.
Síndromes dolorosos específicos.
Mialgias: Es una sensación dolorosa que se presenta en un músculo o grupo de ellos. Las causas van desde enfermedades reumáticas específicas, hasta fenómenos no reumáticos como infecciones agudas de tipo viral, neuropatías, lesiones de discos intervertebrales, medicamentos como los anticonvulsivantes tipo fenitoína, los corticoides y condiciones como la hipokalemia.
Las articulaciones sometidas a trabajos especiales o trauma repetitivo, desarrollan síndromes dolorosos y funcionales que tienen su propio significado y signología particular. El enfoque del médico va en la dirección de buscar alteraciones del rango de movimiento, la simetría comparativa, la deformidad manifiesta, el aumento de volumen y el grado de dolor para evaluar cada uno.
Problemas, síntomas y signos endocrinos
Hiperglicemia. La hiperglicemia se define como la concentración de glucosa en miligramos por ciento, superior a las cifras esperadas en la población normal. Se define en términos de su relación con el ayuno, una toma en cualquier momento del día o las determinaciones seriadas luego de una carga de glucosa. También se define con valores relacionados con el riesgo de desarrollo de complicaciones que en conjunto se denominan diabetes. La cifra a partir de la cual se considera este diagnóstico es una concentración de glucosa en sangre superior o igual a 126 mg. % en una muestra tomadas en ayunas. Otros valores entre el normal y la cifra mencionada se denominan intolerancia a los hidratos de carbono.
Hipoglicemia. Se denomina de esta manera a un complejo sintomático caracterizado síntomas de descarga adrenérgica como palidez, sudoración y palpitaciones con deterioro progresivo del estado conciencia. (Neuroglucopenia)
Se distinguen tres causas de hipoglicemia, la reactiva, la de ayuno y la inducida por medicamentos. La hipoglicemia reactiva es la más común y se aprecia en personas con trastornos emocionales, ocurre entre dos y cuatro horas después de comer y se caracteriza por una respuesta adrenérgica intensa. La de ayuno puede desencadenarse por incapacidad hepática para almacenar glucógeno, por deficiencia de glucagón y por la acción de mediadores tumorales anormales. El alcohol puede inducir hipoglicemia en alcohólicos que dejan de comer durante tres o cuatro días, la insuficiencia adreno cortical tiene una particular tendencia a presentar hipoglicemia. La ingesta de dosis importantes de salicilatos, barbitúricos e inhibidores de la mono amino oxidasa se relacionan con hipoglicemia durante la fase clínica de intoxicación.
Alteraciones de la maduración: Se refiere este punto, a la diferencia que por comparación con pares de la misma edad y condición, puedan surgir como parte de un motivo de consulta o el hallazgo al examen físico del paciente. Podemos tipificarla en tres variables independientes o concomitantes. Las alteraciones son del orden del desarrollo genital, detención o retardo en el crecimiento. En el hombre sus causas son múltiples siendo la mas común la de origen familiar, es decir, la alteración comparativa de la maduración ha existido en la familia y en algún momento el desarrollo de las características de la madurez sexual será el normal. Por otra parte las alteraciones de la maduración debidas a enfermedad hipofisiaria, del tiroides, de las suprarrenales o de los testículos, pueden ser la causa subyacente. Enfermedades crónicas del corazón como las cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar, asma y aun la obstrucción nasal severa y persistente en los niños como la hiperplasia adenoidea y la atopía. En estos casos se puede decir que la hipoxia crónica absoluta o relativa puede estar relacionada con el caso.
Amenorrea. Se refiere este término a la falta de aparición de la menstruación, bien sea sin que esta no haya ocurrido nunca (primaria) o que luego de una menarquia normal, los ciclos se suspenden por más de noventa días en cuyo caso la llamamos secundaria. La necesidad de terminar si esta coexiste con caracteres sexuales secundarios o no, la presencia de hirsutismo o virilización, son puntos importantes para el diagnóstico.
Alteraciones corticosuprarrenales. Se refiere a la existencia de signos y síntomas de hiper o hipo funcionamiento de las glándulas suprarrenales.
La hiperfunción de la corteza suprarrenal conforma un cuadro clínico característico que conocemos como Síndrome de Cushing el cual será descrito más adelante. Lo importante es entender que las causas que generan esta entidad son dos, la primera se refiere a una función incrementada de la glándula generadas por un daño hipotalámico que estimula excesivamente el tejido glandular (ACTH u hormona adrecorticotrópica). Esta situación también puede ser desencadenada por tumores productores de ACTH ó no hipotalámica, lo que provoca un crecimiento e hiperplasia de la glándula con niveles elevados de cortisol en sangre. Los carcinomas de páncreas, pulmón y timo producen un péptido similar a ACTH. En segundo lugar tenemos situaciones en las que hay hiperadrenocorticalismo secundario a la ingesta de corticoides, adenomas que producen cortisol (con supresión de ACTH vía retroalimentación negativa.) y el carcinoma adrenal.
Ahora bien, podemos entonces considerar ahora la hipofunción adrenal que a su vez tiene dos causas principales, una primaria que se conoce como Enfermedad de Addison la cual tiene una forma aguda y otra progresiva. La TBC, infecciones por hongos y un factor idiopático son las más comunes entre las causas de destrucción del tejido adrenal. Sin embargo existe una condición que se conoce como hemorragia suprarrenal asociada al uso de anticoagulantes, ketoconazol, la infección por VIH o metástasis que desencadenan el cuadro. Es importante tener en cuanta que el comportamiento de esta entidad es igual al de la tiroiditis, diabetes mellitus tipo I, tirotoxicosis, hipoparatiroidismo y anemia perniciosa. Esto se conoce como síndrome pluriglandular auto inmune.
Existe también la hiopofunción secundaria a hipopituitarismo o enfermedad hipotalámica. Aquí debemos considerar que el daño de estos órganos puede ser a su vez secundario a tumores, metástasis y aneurismas desarrollados en estas zonas.
Los síntomas de esta entidad incluyen astenia, debilidad y letargia, pérdida de peso, fatiga fácil, anorexia, nauseas, vómito y diarrea e intolerancia al frío.
Obesidad. Es por si misma la manifestación de varias condiciones, hábitos y enfermedades por lo que su estudio escapa al propósito de este libro. Bástenos con saber diagnosticarla y cuantificarla. La contraparte a este complejo sintomático es la desnutrición en la que hay pérdida el tejido adiposo y existe la alteración de funciones corporales escenciales.
En este punto vale la pena adelantarnos conceptualmente al examen físico para hacer algunas consideraciones prácticas acerca de la valoración del estado nutricional:
La NUTRICIÓN tiene dos variables a considerar, la desnutrición y la obesidad o sobrepeso.
Obesidad, que se define en términos generales como un aumento de la grasa o tejido adiposo corporal. Nos interesa en la inspección, determinar su distribución en periférica o central relacionando los diámetros bitrocantérico y bihumeral.
Bitrocantérico > Bihumeral = Obesidad periférica. Mujeres.
Bitrocanterico < Bihumeral = Obesidad central Hombres. Mal pronóstico.
Existe el índice de masa corporal, que representa una medición que estandariza la relación peso y estatura. Su cálculo en centímetros y kilogramos de peso:
IMC = Peso/ estatura al cuadrado.
El número resultante de dos dígitos, seguido de decimales representa un factor de riesgo para enfermedades cuya historia natural se modifica con la presencia de obesidad. Tales como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad coronaria, los cambios degenerativos osteoarticulares, el reflujo gastroesofágico, la apnea del sueño entre otros.
Índice de masa / Riesgo.
19 a 24 bajo.
25 a 26 Moderado.
27 a 29 Alto.
30 a 34 Muy alto.
35 y más Extremadamente alto.
La desnutrición se mide en términos de una evaluación subjetiva que cuenta con tres parámetros: Pérdida de la grasa, emaciación muscular y edema o paso del líquido al espacio intersticial. La cifra de peso sobre la que gira el término es de 10% debajo del peso ideal.
Agrandamiento del tiroides: Como motivo de consulta o hallazgo incidental, corresponde a un proceso muy frecuente y de interpretación cuidadosa. En su clasificación se mezclan conceptos sobre su carácter congénito o adquirido, endémico o esporádico, que a su vez se relacionan con las características clínicas, la palpación, los hallazgos histológicos, el estado de la función tiroidea y otras pruebas diagnósticas. Representa pués un complejo sintomático que puede manifestarse como hiperfunción o hipofunción de la glándula, pero con frecuencia debemos recurrir a pruebas de laboratorio principalmente la TSH que se libera en exceso ante una glándula hipofuncionante y se evidencian niveles bajos cuando hay hiperfunción de la misma. Sin embargo cuando el problema es de origen central (hipotálamo o hipófisis) las cifras de TSH pueden estar bajas o normales con signos clínicos de hipotiroidismo.
Los agrandamientos tiroideos pueden ser de tres tipos: el bocio difuso el cual puede ser eutiroideo o hipotiroideo; multinodular y en forma de un nódulo tiroideo. A su vez,cada uno de estos últimos puede ser hipo o hiperfuncionante, benigno o maligno. Los síntomas que acompañan a cada una de las condiciones se consideran más adelante en el apartado de síndromes.
Hallazgos incidentales a tener en cuenta:
1. Hiper e hipocalcemia.
2. Hiperlipidemia.
Síntomas neurológicos
Coma. Los estados de conciencia se relacionan con lesiones de origen toxo- metabólico endógeno o exógeno o con lesiones traumáticas incluidas el trauma mecánico provocado por las lesiones tumorales y las infecciones. El coma es una falta total de respuesta a estímulos externos, el estupor se caracteriza por respuestas de tipo poco elaborado y reflejo a estímulos externos y la somnolencia se define como el despertar ante un estimulo (usualmente verbal) y volver a dormir cuando este cesa. El paciente con alteración del estado de conciencia se evalúa con la escala de coma de Glasgow, que además de registrar un valor numérico genera un valor pronóstico.
Delirio. Se define como un estado confusional con alteraciones sensoriales y sensitivas con alteración de los procesos de pensamiento. Puede verse asociado en pacientes estuporosos.
Demencia. Se define como un estado de alteración de los procesos cognitivos, la memoria y la capacidad intelectual.
Síndromes dolorosos craneofaciales. La cefalea es un síntoma y no es en si mismo una enfermedad. Representa uno de los motivos de consulta más frecuentes y complejos que se relaciona con múltiples causas, las variables a tener en cuenta son la edad, sexo raza, duración, localización, calidad del dolor, existencia de aura o pródromos, otros síntomas asociados, factores que agravan o alivian el dolor, frecuencia, duración, variaciones diurnas o nocturnas e historia familiar. Todas esas variables enmarcan y permiten clasificar el origen de una cefalea.
Los dolores faciales: Se denominan neuralgias como un dolor breve, recurrente y paroxístico de causa desconocida, en el territorio de un nervio sin la existencia de disfunción evidente del mismo. Existen tres formas clínicas de presentación: la neuralgia del trigémino, la neuralgia del glosofaríngeo y la neuralgia posherpética. Se describen otros tipos de dolor cráneo facial que pueden corresponder a formas de migraña o lesiones de estructuras tales como dientes, articulación temporo mandibular, ojos, senos paranasales, etc.
Otros síntomas a considerar:
1. Síncope.
2. Convulsiones.
3. Inestabilidad y vértigo.
4. Debilidad de origen neuromuscular.
Todos estos elementos que pertenecen a la lista arriba descrita se circunscriben aun más a su presentación aguda o crónica y acompañados o no de otros signos y síntomas creando los ya mencionados síndromes clínicos sujetos de definición en forma de diagnósticos anatómico, sintomático y sindromáticos que describiremos adelante.
Vale aquí anotar que el diagnóstico de impresión puede plantearse en términos de síndrome (falla Cardiaca) o con el nombre de una enfermedad, de acuerdo al grado de definición y compromiso clínico establecido como por ejemplo Artritis Reumatoide. Sin embargo, el síndrome sólo como diagnóstico no conduce por si mismo al establecimiento de una adecuada línea o plan de trabajo terapéuticos, pues un síndrome con frecuencia puede obedecer a varias causas.
También vale la pena aclarar que casi siempre los síntomas, son los únicos datos que obtenemos en el interrogatorio y los signos o la búsqueda sistemática de estos, son producto de la exploración física. Por lo general se busca la existencia de un signo o síntoma Cardinal y alrededor de este se construye la enfermedad actual.
Proceso de definición de síntomas presentes
- Qué es lo que siente. Permitir al paciente describir en sus propias palabras, pero definiendo en lo posible en términos médicos, los síntomas.
- Si se trata de una manifestación sensorial, es decir, algo que el paciente siente,.Debe localizarlo y describirlo señalando su distribución e irradiación si la tiene.
- Tiempo, factores precipitantes y circunstancias. Se localiza la aparición de los síntomas en el tiempo y se tratan de encontrar él o los factores precipitantes.
- El proceso es episódico o progresivo, en forma de crisis o es constante.
- Factores que lo modifican. Incluidos su relación con posiciones específicas o durante cambios de posición, la marcha, su relación con las comidas y con los medicamentos prescritos o no administrados previamente.determkinar el peso específico de cada uno.
Ahora bien, la combinación en diversas proporciones y aparición secuencial de los síntomas descritos, conforman un síndrome. Es decir, un cuadro reconocible que acerca el proceso aun más a la definición diagnóstica que buscamos. En el próximo capítulo vamos a comprender las estructuración de los cuadros sindromáticos.