Razonamiento Clínico en Atención Primaria – Capítulo III
¿Qué es la semiología?
La semiología, nos dice el diccionario, es la “ciencia que estudia todos los sistemas de signos” o el “estudio de los signos dentro de la vida social”.
En realidad, en nuestro entorno estamos rodeados de signos; el orden social, el poder entender y hacernos entender, son hechos posibles en la medida que aceptamos, entendemos y obedecemos el acuerdo social que a través de los años y el discurrir de la civilización, ha creado – y renueva constantemente- códigos y señales que hemos debido aprender en forma de figuras, letras y fonemas.
Las señales de tránsito, el lenguaje escrito, el lenguaje fonético, el lenguaje de las manos utilizado por los sordomudos, el lenguaje de los signos matemáticos, la muy particular y mundialmente reconocida manera de demostrar nuestros sentimientos respecto a los ancestros de quien se nos atraviesa en el camino mientras conducimos, sacando la mano por la ventana del automóvil, extendiendo el dedo del medio mientras los demás permanecen flexionados, girando de un lado a otro la muñeca, son ejemplos representativos e ilustrativos del concepto.
Todo lo que genera información o permite comunicarla, conforma o hace parte de un sistema de signos, que deben ser conocidos y aceptados (aun por la fuerza de la costumbre y no pocas veces a regañadientes) por la sociedad en que vivimos. Son parte de un acuerdo social tal como ya lo manifestamos, pero van más allá del simple acuerdo por que sobre ellos descansa el fundamento o sustrato conceptual de una actividad y hace posible la comunicación entre las personas. Las letras, las señales de tránsito además de ser reconocidas generan un acuerdo tácito de significado común.
Existen dos condiciones que se requieren para que un signo o sistema de signos sean reconocidos y adquieran significado y utilidad, ellas son:
- Que deben ser aprendidos por aquellos que quieren realizar o desempeñar la actividad relacionada con ellos.
- Que su significado sea siempre el mismo.
En el caso de las letras y las señales de tránsito resulta muy fácil reconocer las dos condiciones. Escribir necesita de un aprendizaje y las letras y sílabas tiene un significado y una fonética “estables”.
Es evidente que los procesos de aprendizaje pueden ser tan sencillos de reconocer como el de una señal de ALTO o tan complicados como expresar en una ecuación matemática la pendiente de una curva en un plano cartesiano.
En medicina el sistema de signos necesita de un aprendizaje que tiene un carácter de preparatorio para el ejercicio de la actividad profesional, en este sentido la semiología adquiere un carácter propedéutico. (Propedéutica médica).
Tal vez en este punto resulte pertinente añadir a los conceptos expresados, que todas las “semiologías” particulares a una profesión u oficio se constituyen en un elemento integrador o conector entre lo básico o conceptual (ciencia pura) y el ejercicio o aplicación de la ciencia. La semiología es a la medicina lo que la ciencia de la navegación es al marino o al aviador.
Clasificación de los signos semiológicos:
Los sistemas semiológicos contemplan tres categorías de signos que permiten la transmisión exacta e inequívoca de los contenidos y que en el caso que nos ocupa son:
- Los signos que tienen una clara relación entre significante y significado. Son aquellos que están conformados por señales visuales o verbales carentes de sentido emotivo. En medicina clínica el poder comprender lo que nos expresa el paciente y darle a la descripción verbal un significado clínico. Por ejemplo “el dolor de cabeza” referido por el paciente, se convierte para el médico en cefalea, la cual puede ser clasificada dentro del grupo de causas conocidas de cefalea. Esta capacidad de definición unida y relacionada con un conjunto de preguntas complementarias orientarán hacia la etiología y patogenia del proceso y así el médico podrá aproximarse de manera segura a la causa del problema.
A veces las palabras utilizadas por el paciente carecen de significado para el médico. En estos casos resulta de capital importancia alentar al enfermo a que nos describa ampliamente el término.
- Los que no poseen intención comunicativa verbal y que dan sentido emotivo a lo que expresan. En el caso anterior el paciente al llevarse las dos manos a la cabeza oprimiéndola entre las palmas, complementa o subraya el carácter de la sensación dolorosa y opresiva que define aun mejor el síntoma presente. Podemos comprobar fácilmente, si les prestamos atención, que en general la actitud, los gestos y la entonación de la voz de nuestros pacientes, orientan de manera definitiva el diagnóstico o la definición de su queja.
- En tercer lugar tenemos los signos no sistémicos como son los actos espontáneos o propios de cada persona y que nos permiten diferenciarlo de los demás. Son actitudes propias de cada paciente en particular, conforman su manera de ser y afrontar la enfermedad.
En este punto caben también los motivos de consulta sustentados en cambios de ánimo y de personalidad o grado de actividad, que resultan perceptibles solamente por el enfermo o sus familiares y que pueden ser el primer signo de enfermedad.
La Técnica Semiológica en Medicina.
Define el contenido, la existencia, la intencionalidad y las emociones del paciente. El receptor, es decir el médico, interpreta, conceptúa y elabora una hipótesis o respuesta terapéutica.
Entonces la semiología clínica como disciplina médica encierra en un todo, en un acto, el concepto de una comunicación particular entre el médico y su paciente. Esta comunicación propia de la actividad profesional del médico se descompone, aun más allá de los elementos descritos arriba, en tres variables propias de comunicación:
Signo: Lo que el médico descubre con sus sentidos en el paciente que examina. Palidez, ictericia.
Síntoma: Lo que el paciente refiere. Dolor, nauseas.
Hallazgos: Conjunto o grupo de signos semiológicos producto de la exploración física y/o de los medios tecnológicos al alcance del profesional que son característicos o indicativos del compromiso de determinado sistema u órgano. Por ejemplo un soplo cardiaco es en si mismo es un hallazgo sugestivo de enfermedad cardiaca aun en un paciente asintomático, pero si en este mismo paciente encontramos en un cuadro hemático que pedimos como parte inicial del estudio para desentrañar la causa del soplo, cifras bajas de hematocrito y hemoglobina, tendremos una explicación plausible a la existencia del soplo, orientando nuestro esfuerzo a descubrir la causa de la anemia, factor que explica un soplo funcional.
Pero al mismo tiempo una velocidad de sedimentación acelerada y la presencia de granulaciones tóxicas en los neutrófilos pueden hacer volver nuestra atención al corazón como asiento primario de la enfermedad.
Vale la pena anotar aquí que el cuadro hemático y todas las pruebas diagnósticas son por si mismas un examen físico, como el que permite el telescopio al astrónomo de las estrellas, son una prolongación de las capacidades de los sentidos del médico cuyos resultados técnicos adquieren sentido solamente con una adecuada interpretación clínica.
Hecha esta diferenciación taxonómica debemos considerar lo que podríamos llamar el proceso semiológico, es decir, la acción profesional del médico con su paciente y en la que podemos distinguir dos claros componentes; el primero de ellos la capacidad de definir o descifrar claramente la existencia de un signo, un síntoma o un hallazgo y el otro, la capacidad de comprenderlo, es decir, el poder entender la naturaleza de los cambios fisiológicos presentes en el enfermo. Estos elementos dan al médico la capacidad de planear sobre una base cierta una estrategia terapéutica y le permiten evaluar a su vez la evolución del proceso y elaborar una hipótesis pronóstica.
El “cuadro clínico”
Sin duda la simple observación ha sido y será por mucho tiempo el pilar fundamental del proceso diagnóstico. Lo que comúnmente se conoce como “ojo clínico” representa la capacidad de reconocer en la actitud, en el color de la piel o sus mucosas, en la postura, en la entonación de la voz del enfermo, una serie de cambios que representan en suma “el cuadro” característico que se asocia con una enfermedad.
Toda intención de clasificar o describir por completo un conjunto de variables dependientes o independientes se queda siempre corta, pero no por esto deja de resultar de capital importancia el buscar la posibilidad de agrupar conceptualmente los componentes de un cuadro clínico, para tratar de buscarlos de manera sistemática y hacer posible su identificación.
Si partimos de un estado base o de salud, en el que no hay signos de enfermedad y los usamos como patrón de comparación con la actitud general del enfermo, podemos descomponer el cuadro clínico en varias “secciones” o componentes comunes que sirven para apuntalar un diagnóstico. Veamos:
- Componente psicológico: En el enfermo, la incertidumbre y el miedo provocados por la propia conciencia de su enfermedad así como la magnitud de los cambios fisiológicos, y la respuesta homeostática del organismo, generan un mensaje propio, particular e irrepetible que el médico competente debe estar en capacidad de entender y definir. A pesar de lo particular del cuadro clínico, el médico con un “buen ojo clínico” reconoce la causa en un proceso de acción y percepción simultánea de todos sus sentidos en un algo así como adivinar “de golpe”, de un vistazo, el contenido del empaque por su forma, textura y color. De esta manera descubre las características propias de un síndrome clínico y puede distinguirlo de otro. La ansiedad y la dificultad respiratoria se parecen pero el clínico descubre fácilmente la diferencia; no lo puede expresar claramente en palabras salvo por los signos característicos de una y otra, pero desde que ve al enfermo en la camilla de urgencias o lo tiene sentado en frente, sabe o descubre en pocos minutos de qué se trata.
El ojo clínico es producto de la experiencia y de circunstancias propias de la práctica y el entorno del profesional. No se desarrolla el ojo clínico de quien no observa al enfermo. Aspectos que van desde el histrionismo caricaturesco del simulador, hasta la postración y la inmovilidad del paciente con peritonitis. El nerviosismo incontrolable del paciente hipertiroideo que contrasta con la actitud ausente triste y cansada del mixedematoso, son elementos que pueden ser reconocidos desde el comienzo de la entrevista y que ayudan enormemente en la orientación del interrogatorio.
Cabe resaltar aquí que con mucha frecuencia lo evidente se deja de lado por seguir una rutina inflexible o dedicarse de lleno, sin mirar a la cara del enfermo, al diligenciamiento de un formato preimpreso de triage; ocasionando una pérdida de tiempo y esfuerzos que pueden traer consecuencias graves y aun fatales.
- En segundo lugar el saber reconocer el lenguaje corporal representa para el medico un auxiliar diagnóstico de importancia capital: desde nuestra infancia, mientras aprendemos a hablar, vamos desarrollando, probablemente por imitación de los mayores y de manera inconsciente, una serie de movimientos y actitudes corporales que “cargan” de emociones o sentimientos a las palabras. La manera de mirar, el parpadeo, los movimientos de las manos, la exposición de las palmas, el índice acusador, los brazos abiertos, el cruce de brazos, la manera de sentarse y muchas otras actitudes corporales hemos aprendido a reconocerlas socialmente como complementos del lenguaje. En otro sentido aprendemos a reconocer la veracidad o confiabilidad de lo que se expresa, por la congruencia entre lo expresado de manera verbal y su equivalente corporal. Por el contrario la mentira y la simulación, se reconocen por la incongruencia o inconsistencia de los lenguajes descritos.
En el enfermo se alteran la forma y el contenido del lenguaje corporal, de tal manera que se constituye en muchas ocasiones en la clave diagnóstica más precisa. En enfermo ansioso se sienta en el borde de la silla y flexiona el tronco hacia delante, el adolescente desinteresado por su salud y traído a la fuerza a consulta por sus padres, adopta una posición de reto al examinador cruzando sus piernas en ángulo y “desparramándose” en la silla, evidenciando su desinterés por lo que se le diga o pregunte.
- En tercer lugar algunos signos particulares o evidentes tales como el color y el brillo de la piel, el patrón respiratorio y algunos otros componentes específicos de algunas enfermedades o estados patológicos como la sudoración, la articulación del lenguaje y la expresión involuntaria del rostro (como la expresión de una respiración laboriosa) contribuyen a la estructura de un cuadro clínico reconocible. En este punto resulta de valor inapreciable la acumulación de experiencias por parte del estudiante. El ver a muchos pacientes sanos, permitirá identificar en un momento dado al enfermo, de la misma manera que ver enfermos nos podrá alertar sobre la presencia de un simulador.
Las herramientas del medico
En los apartados anteriores hemos hecho una descripción de los elementos constitutivos de la semiología clínica como ciencia, ahora vamos a ocuparnos de su aplicación práctica.
Si decíamos que la observación es la base de la capacidad de poder hacer diagnósticos, ella misma se sirve de dos herramientas fundamentales: el interrogatorio y el examen del enfermo.
El interrogatorio, el establecimiento de una comunicación verbal permanece como el pilar fundamental de la actividad profesional del médico, no solamente por su significado técnico, sino por el contenido profundamente humano y consolador.
La habilidad del interrogador marca el rumbo hacia el diagnostico acertado, hacia la comprensión de los mecanismos y causas de la enfermedad, permite a los dos: médico y paciente, a crear un lazo de mutua confianza.
El examen físico se compone de dos aspectos, el uso de los sentidos y técnica manual del profesional (semiotecnia) y el uso de métodos diagnósticos tecnológicos. En muchas ocasiones los resultados de pruebas no indicadas o mal ejecutadas se vuelven contra el médico y solamente generan confusión y pérdida de tiempo y dinero. En todo caso resulta evidente que la capacidad de una adecuada interpretación de los resultados obtenidos sólo es posible cuando el profesional posee un adecuado bagaje de conocimientos.
La semiología da sentido a los conocimientos, sin conocimientos no hay semiología posible, sin la técnica semiológica de nada sirven los conocimientos.
Vale la pena en concordancia con lo que hemos venido sosteniendo y al abordar el panorama de la medicina de hoy, preguntarse ¿Tiene validez la clínica hoy en día?
No es una pregunta retórica pues en medio de los avances científicos, de los inmensos avances tecnológicos, de la medicina basada en la evidencia, en la era de la Resonancia Magnética, y aun de las mal llamadas medicinas alternativas, vale preguntarse si el interrogatorio y el examen del paciente continúan teniendo la vigencia y la pertinencia que han mantenido siempre como pilar del diagnóstico. Podremos imaginar toda clase de escenarios y concluir que algún día las máquinas y ordenadores reemplazarán al médico. Nadie lo sabe. Pero lo que si sabemos es que a pesar de todo lo que se ha vaticinado a este respecto, el médico continúa utilizando su intuición, su ojo clínico y sus conocimientos para buscar el alivio del paciente. La tecnología continúa existiendo como un auxiliar diagnóstico y por ahora no hay signos de que deje de serlo y mucho menos de que reemplace al propio médico. En este punto pueden concurrir diversas teorías y puntos de vista que podrían desatar una gran discusión, el futuro es impredecible, aleatorio y por lo tanto susceptible de ser objeto de toda clase de opiniones.
Vale la pena en este punto plantear un tema de capital importancia: el de definir los procesos, procedimientos y aspectos técnicos que se emplean para abordar los problemas del enfermo. Hoy en día, en la medicina científica existen las “escuelas” que representan los diversos matices de apreciación o enfoque de las entidades clínicas y que tienen un común denominador que no es otro que la aplicación de los conocimientos que ofrece la ciencia dentro de una rigurosa aplicación del método científico. Es una medicina sin atajos, directa y contundente en sus apreciaciones. Poco espacio va quedando ya a al elucubración y a las interpretaciones de contenido mágico o especulativo. El interrogatorio practicado por el médico competente y serio, contrasta con el interrogatorio efectista del charlatán. Sabemos que por desgracia existen seudo- disciplinas médicas que utilizan métodos cuasi teatrales para impresionar al enfermo, ganarse su confianza y jugar con su esperanza. En estos casos la técnica profesional no tiene cabida.
Mientras tanto y por ahora, la semiología continua siendo el “quehacer” del médico, su herramienta principal. Sin la relación médico paciente, la medicina deja de ser medicina de la misma manera que un átomo de helio, sin un protón deja de ser helio para trasformarse en hidrógeno. Entrevistar y examinar a los pacientes no ha perdido vigencia, a pesar de todos los medios tecnológicos a su alcance, o a pesar de ejercer lejos de ellos, el médico conserva su carácter de médico solamente por que se acerca la paciente, por que todavía mantiene contacto con él.
Nunca se insistirá suficientemente en la necesidad de ejercitar y desarrollar la observación clínica, el conocimiento práctico, la capacidad de acumular experiencias y adquirir destrezas como habilidades o cualidades que debe desarrollar el médico desde que es estudiante. Sin ellas nunca adquirirá el carácter de un profesional verdadero.
Por otra parte, la medicina de hoy acosada por las teorías empresariales, por los tiempos y movimientos aplicados al acto médico, corre el riesgo de perder su rumbo en desmedro de la calidad de la atención. La “protocolización “de las conductas en forma de árboles o flujos de decisión “cuadriculan” o coordenan las conductas médicas, haciendo descender la decisión profesional al nivel de un acto carente del necesario entendimiento del proceso clínico y lo más grave, de la necesaria identificación objetiva de las situaciones.
Procedimientos tan útiles como la calificación de la escala de Glasgow, requieren de unos sólidos conocimientos semiológicos y de una amplia experiencia para poder calificar con un mínimo margen de error la diferencia que puede ser crucial en el futuro y pronóstico de un paciente en coma. Una calificación inadecuada puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, entre el hacer y el dejar de hacer. En todo caso siempre volvemos al principio, sin conocimientos semiológicos, sin el desarrollo de la capacidad de identificar y comprender situaciones clínicas a través de los sentidos, el médico pasa de protagonista a testigo impotente avasallado por la tecnología.
El objetivo de la técnica semiológica – insisto- es el de poder lograr sostener con datos y hallazgos clínicos, imagenológicos y de laboratorio una hipótesis diagnóstica, la evolución y el pronóstico de la enfermedad. El diagnóstico va mucho más allá del acto de ponerle un nombre a un grupo de síntomas y sus hallazgos físicos característicos. El nombre nada vale si no hay de por medio no sólo la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que conforman el cuadro, sino también de la interpretación de otras variables como el tiempo y la procedencia del paciente, de los factores precipitantes inmersos en el medio y en general, de todos esos elementos que hacen de cada caso un caso único e irrepetible.
Ahora bien, resulta de capital importancia construir un esquema mental de lo que son los signos y los síntomas dentro de un contexto que nos permita tener un mapa procedimental durante la entrevista:
Una de las situaciones que se presenta durante la entrevista y que tiene que ver con la definición de síntomas e interpretación de signos es el de saber dirigir las preguntas de modo que las respuestas vayan conformando una aproximación diagnóstica cada vez mas definida. Pero con frecuencia, las preguntas no pertinentes o inapropiadas y carentes de sentido preciso van deformando el marco conceptual que estábamos tratando de conformar, desviando el proceso diagnóstico y la identificación de problemas.
Las siguientes consideraciones se pueden aplicar a cualquier motivo de consulta:
Definir:
- ¿Hay compromiso del estado general?
- ¿La intensidad del síntoma interfiere con la actividad cotidiana normal de paciente, o le impide realizar actividades que antes de la presencia del síntoma o síntomas podía realizar?
- ¿Su instalación o aparición fue de manera súbita, progresiva, es episódica, va creciendo en intensidad?
- Causas o cambios percibidas por el paciente o sus familiares.
- ¿Qué alivia el o los síntomas?
- Respuesta a la medicación habitual previa a la consulta.
- ¿Percibe el paciente cambios inflamatorios, obstructivos, isquémicos, de pérdida de función o de hiperfunción?
Recordemos que hay una similitud en el dolor de tipo parietal en las tres cavidades que son limitadas o cubiertas por capas serosas: La cavidad craneana por las meninges, la cavidad torácica por la pleura y la cavidad abdominal por el peritoneo parietal. La respuesta inflamatoria en las tres cavidades genera espasmo muscular reflejo y dolor permanente que se exacerba a la estimulación mecánica. Los órganos huecos responden a la obstrucción con espasmos dolorosos rítmicos que denominamos cólicos.
A veces el reposo o el movimiento son factores que empeoran o alivian el dolor.
La sudoración y la palidez nos orientan al compromiso severo de la dinámica de los líquidos corporales, casi siempre por una perdida de la relación contenido/ continente.
La diabetes con su fenómeno de neuropatía, disautonomía y trastorno vascular genera cuadros de difícil interpretación clínica, púes se presenta dolor donde no debería haberlo y ausencia del mismo en situaciones como el infarto del miocardio.
Alguno síntomas se relacionan exclusivamente a la pérdida de fluidos corporales y sus manifestaciones van desde las obvias como la diarrea, la hemorragia, el vomito y la sudoración, hasta la formación progresiva y silenciosa de un tercer espacio. A veces, la sed y los signos de deshidratación son la única manifestación de un proceso de pérdida de líquidos o de volumen arterial eficaz.
Existen síntomas que tienen que ver con la necesidad tisular de oxigeno y que se manifiestan como disnea, ortopnea y disneas paroxística nocturna. También esta falta de oxigeno o retención de dióxido de carbono puede ser el resultado de una causa de instalación aguda que impida la hematosis o la circulación de la sangre.
Existen también síntomas carenciales o de perdida de función como son los referidos al sistema endocrino, hematopoyético o neurológico.
Existen síntomas obstructivos o compresivos cuando una masa tumoral o un órgano aumentan su volumen.
Definición de términos
El siguiente apartado tiene por objeto proveer una aproximación al esquema:
Cuando el médico formula una pregunta, la respuesta debe aportar información pertinente al caso. Si no es así, la pregunta no debe formularse.
- Consideraciones generales para la aproximación al paciente.
- Síntomas generales o inespecíficos.
- Signos y síntomas clasificados por órganos o sistemas.
1. Consideraciones generales. Se trata de un proceso de recolección de información y elaboración de recomendaciones. Independientemente de si se trata de un enfermo o un paciente aparentemente sano, tendremos que elaborar un plan dirigido al mantenimiento de la salud y prevención de la enfermedad. En este punto tendremos aspectos como la prevención de enfermedades infecciosas (vacunas e inmunizaciones), cardiovasculares (Manejo del habito de fumar, control de los lípidos en sangre, determinación de homocisteína, valoración de las cifras tensionales, quimio prevención con ASA, ejercicio) Cáncer (citología, PSA). Abuso de sustancias psicoactivas y alcohol.
La presencia de lo síntomas debe ser claramente definida e identificada. En una aproximación general al tema nos conduce a dos tipologías de síntomas que deben ser claramente valorados en su presencia y peso específico dentro del cuadro clínico:
2. Síntomas generales. Todos aquellos que por su carácter se presentan bien sea como parte de una enfermedad pasajera o como moduladores del estado general en un enfermo que padece una enfermedad crónica y progresiva, son ellos: edema, fiebre, pérdida de peso, astenia y adinamia incluida la fatiga crónica y por supuesto la cefalea.
3. Signos y síntomas clasificados. En un aparte posterior de esta obra nos ocuparemos del tema. Capítulo IV.
Técnica del interrogatorio
Una vez definidos y enumerados los principales signos y síntomas pasaremos a la técnica del interrogatorio, es decir, ¿cómo definir y obtener los elementos constitutivos de la información. Esta parte se constituye en un verdadero arte que nunca se deja de aprender.
Componentes del proceso diagnóstico.
Resulta evidente que el objetivo central del acto médico es llegar a un diagnóstico. El proceso de obtener o llegar a establecer un diagnóstico, se compone o descompone en varias etapas o pasos que cuando se cumplen de manera conciente y ordenada por el profesional, exponen y facilitan la identificación de los elementos constitutivos del cuadro clínico. Estos pasos son:
1. Establecimiento del diagnóstico sintomático.
Durante esta etapa se trata de definir la queja principal del paciente, por lo general un síntoma o signo base, acompañado de otros orientadores de menor “peso específico”. Para ilustrar este concepto bástenos ahora decir que no resulta lo mismo definir un espectro sintomático como “cefalea y fiebre” que “fiebre y cefalea”. En cada caso la importancia del primer síntoma se considera como orientador del sitio de la lesión o como relación causa efecto.
2. Identificación del Diagnóstico sindromático .
Se compone de un grupo de signos y síntomas que conforman un cuadro característico.
La identificación de los dos componentes arriba descritos logra en la mayoría de los casos establecer el órgano o sistema comprometido de manera que logramos establecer un:
3. Diagnóstico anatómico.
Resulta claro entonces que la identificación de un órgano o sistema enfermo es una condición para entender o designar un síntoma o un síndrome con nombre propio de manera que se crea un triangulo de comprensión idiomática y clínica de dinámica interdependiente, el cual se puede esquematizar así:
Como vemos a todo lo anterior se une un factor central que se denomina Diagnóstico Etiológico, que representa el resultado final del proceso, producto del conocimiento y bagaje intelectual del médico.
Vale la pena anotar que se puede establecer una relación inversa entre la capacidad de definición de un signo o síntoma por el médico y la cantidad de palabras que serán necesarias para su consignación en el documento escrito. Si estamos seguros que se trata de un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico, no es necesario escribir “sensación dolorosa intermitente localizada en el abdomen”. A medida que el estudiante o el médico adquieren experiencia pueden necesitar un menor número de palabras para describir un cuadro. Por el contrario, cuando el médico no posee una definición o imagen clara de lo que sucede, debe ser muy descriptivo en la redacción escrita de lo que escucha, con el objeto de acopiar información que pueda ser sujeto de análisis mas adelante.
Bueno, ahora vamos a comenzar frente al enfermo o junto a su lecho, la elaboración de la historia clínica.
En todos los libros de texto se habla de un ambiente especial, con condiciones de temperatura y tranquilidad e intimidad que en la práctica, en la realidad, sobre el terreno de nuestra propia situación son muy difíciles de lograr. Los servicios de urgencias en donde se realizan la mayor proporción de los ingresos hospitalarios, en centros y puestos de salud desvencijados y en los consultorios de barrio en donde la gran mayoría de los médicos debemos desempeñar nuestro ejercicio, todo lo descrito resulta apenas en un ideal borroso.
Sin embargo, debemos tratar de dar con nuestra presencia y actitud una atmósfera que contenga los mínimos necesarios que permitan al enfermo sentirse en presencia de un profesional atento a sus necesidades, que sabe escuchar sin distracciones y que de su actitud emana un genuino interés por comprender y resolver el problema de quien nos consulta.
Por otra parte si partimos de la dura realidad de que la medicina empresarial de hoy nos ha quitado al enfermo y al médico la posibilidad de mantener una verdadera relación medico – paciente; que es uno el que lo examina en urgencias, otro el que lo va a manejar en el piso y algunos otros que van a dar su opinión en el transcurso de la hospitalización, pero ninguno de ellos es “su” médico, encontraremos a un paciente cada vez más temeroso y desorientado.
El producto de esa despersonalización no puede ser otro que el aumento de los niveles de miedo y aprehensión que resultan en no pocas ocasiones en agresividad y desconcierto. Resulta urgente trabajar sobre la unidad de criterios de trato al paciente a nivel de las instituciones, el manejo “técnico” de los casos no es suficiente, si queremos a un paciente colaborador y dispuesto tenemos que buscar una nueva manera de enfrentar de manera institucional el asunto del trato al enfermo. Cuando el miedo se torna en agresividad la relación se torna imposible.
Volviendo al comienzo de este apartado, concientes de nuestra realidad, de nuestro verdadero campo de ejercicio profesional, nos encontramos frente al enfermo. Vamos a comenzar, entonces… ¿Cuál debe ser nuestra primera pregunta?
En este punto algunos hablan de las minas verbales, de esas palabras que una vez dichas explotan delante de nosotros y dañan, muchas veces de manera definitiva, la relación de mutua confianza que intentamos establecer. La pregunta impertinente al adolescente acerca de su vida sexual delante de sus padres, el insistir a una mujer su condición de casada legalmente cuando sabemos que tiene una unión estable de la que hay hijos, son ejemplos de impertinencias producto de una ortodoxia inaceptable y apego literal a los procedimientos. Nuestra primera pregunta una vez hechas las presentaciones del caso debe ser la que exprese un genuino interés por la condición del paciente. En el consultorio resulta muy útil el simple ¿En qué puedo servirle?, mientras que junto a la cama de un paciente a quien vemos por primera vez, una presentación con nombre y cargo y una clara exposición del propósito de la visita, generan un clima propicio. Veamos ahora los elementos nocivos que pueden afectar una relación profesional adecuada:
El desinterés. Cuando el médico con su actitud verbal y corporal manifiesta al enfermo que su caso no le interesa, no existe posibilidad alguna de que el enfermo vuelva por su propia voluntad al consultorio, o si tiene que hacerlo, hará todo lo posible por ser remitido a otro profesional. Su respuesta al tratamiento nunca será objetiva. Podemos imaginar lo que esto significa en desgaste mutuo, de tiempo y casi siempre de dinero.
El afán. Sentimiento que es percibido siempre por el enfermo, es imposible de ocultar y causa desilusión y enojo.
La repetición innecesaria de las mismas preguntas, la falta de atención y la impertinencia generan un ambiente de inseguridad y tensión muy difíciles de soportar.
En general podemos decir que la actitud del médico es el pilar de la relación y que una actitud adecuada puede incluso subsanar las causas de una mala relación provenientes del propio enfermo.
Ahora bien las causas o motivos por los que la relación con el paciente se dificulta y que provienen de él o sus familiares son:
La soledad del enfermo. No tiene sentido aislar al paciente de sus familiares, no se trata por supuesto de hacer una consulta de familia. Se trata de la intención deliberada y no justificada de mantener al paciente alejado y solitario con sus propias aprehensiones.
El paciente desinformado.
El paciente desorientado.
El paciente bajo los efectos del alcohol o estimulantes.
El niño.
El paciente psiquiátrico.