Razonamiento Clínico en Atención Primaria – Capítulo II
Entorno y objetivos de la práctica médica
El objeto de la medicina es el de luchar contra la enfermedad, sin importar en cual de las fases de su historia natural ella se encuentre; se puede luchar previniendo sus causas o detectando su presencia; se pueden utilizar vacunas o medicamentos o se pueden realizar campañas de educación, también se puede variar las condiciones del medio, en fin, la medicina de hoy comprende, compromete y ejecuta una vasta gama de acciones.
En todas ellas la obtención de datos y la consolidación de la información bien sea con fines particulares -el tratamiento del enfermo- o generales -el diseño de campañas de salud publica- juegan un papel de capital importancia. La toma de los componentes unitarios de información (los datos), su ordenamiento e interpretación, se constituyen en el único medio posible de continuar peleando la eterna batalla con la enfermedad. Los avances científicos producen, pero se alimentan también, de la información. De esta manera se cierra un círculo o relación de interdependencia entre la fuente de los conocimientos y el entorno en el que se desarrolla la actividad científica.
Ahora bien, la información de nada sirve si su veracidad o la rigurosidad en la obtención de los datos no es correcta: Surge entonces la necesidad de contar con un sistema que permita obtener información a nivel particular – con los pacientes – y que de la suma de estos se pueda dar lugar a un conocimiento general -perfil epidemiológico- en el que puedan sustentarse las políticas, los planes y los proyectos de salud pública.
Resulta evidente que la palabra clave implícita en la validez del proceso es la calidad de la información y no hay que pensar mucho para concluir que la calidad esta fundamentada en una adecuada y rigurosa toma de la información.
En este punto aparece el profesional médico como el protagonista y responsable; es él quien utiliza la información para ponerla al servicio del paciente, pero al mismo tiempo es fuente de la misma. En su capacidad profesional, en sus conocimientos y en su destreza descansa la fiabilidad del sistema.
Veamos ahora lo que un médico debe saber acerca de una enfermedad para que la información que recoge tenga todos los elementos de calidad y oportunidad y que por supuesto beneficie primero que todo al enfermo que acude a consulta. Veremos que lo que debe saber para diagnosticarla es muy similar a lo que debe saber para tratarla y para evaluar los resultados del tratamiento. Tomemos un ejemplo en la Hipertensión Arterial.
Lo primero que el medico debe conocer de esta enfermedad son sus generalidades, tener una visión clara o panorámica del problema.
- Entenderla como un problema de Salud Pública.
- Conocer su incidencia y prevalencia.
- Conocer la edad en la que se presenta usualmente y las implicaciones de que se presente en otros grupos de edad.
- Posibilidades que existen de modificar su historia natural, bien sea con el tratamiento o con la adopción de medidas que disminuyen el riesgo de padecerla.
- Su carácter de crónica e incurable.
- La asociación entre su aparición y la existencia de algunos factores tales como la obesidad, el tabaquismo, la diabetes y el estrés.
- Efectos sobre la expectativa de vida. Existencia de complicaciones como el Infarto Agudo del Miocardio y la enfermedad Cerebro Vascular.
En segundo lugar, el médico debe saber definir la enfermedad, sus variables y diagnósticos diferenciales. Estos conocimientos van desde el simple hecho de conocer la técnica de la toma de tensión arterial, las cifras que clasifican su severidad y nos ayudan a predecir la amenaza de complicaciones, hasta el conocimiento de los conceptos fisiopatológicos inmersos en su aparición y desarrollo.
En tercer lugar debe conocer la etiología y la existencia de causas primarias en las que la hipertensión es secundaria y por consiguiente susceptible de ser tratada y curada, así como el cuadro clínico general de cada una.
En cuarto lugar el profesional debe saber responder a los siguientes interrogantes:
- La razón de ser del tratamiento hipotensor.
- Cómo identificar al hipertenso en el consultorio. Cómo tomar la presión arterial, cómo valorar las cifras obtenidas.
- Cuáles son los datos relevantes que deben ir consignados en la historia clínica.
- Cuales son los signos y los hallazgos en el examen físico.
- Cuales son las pruebas de laboratorio a solicitar y cual la interpretación de los hallazgos.
- Conocer las medidas generales y específicas farmacológicas y no farmacológicas de tratamiento. Pero a su vez conocer los efectos adversos o colaterales de los mismos.
El examen desprevenido de esta lista de condiciones y requisitos nos pone de manifiesto que en casi todas ellas la técnica -entendida en el sentido más profesional del término- y el conocimiento -interpretación y aplicación de lo obtenido- se constituyen en los pilares de la toma de decisiones. Una buena técnica se constituye de hecho, en la herramienta diagnóstica más importante. Veremos mas adelante que la toma de datos puede tener una fase o apreciación descriptiva y otra más elaborada de carácter definitorio.
Corremos el riesgo – al hablar de la técnica- de perder de vista el componente más importante de la medicina que se practica junto al paciente y es su profundo contenido humano. El alivio del sufrimiento no es cuestión de retórica insustancial, es la esencia y da sentido a todo lo que el médico realiza.
Existe una frase magistral (Wilder Penfield) que resume la actividad del médico en unas pocas palabras:
“A veces curar
Aliviar mucho más
y consolar siempre…”
LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Parecería apropiado comenzar un libro acerca de la entrevista con el paciente, definiendo los términos, los actores y los posibles escenarios de manera técnica y ajustada a su significado gramatical, o tal vez, proponiendo una definición propia del autor o comenzar la discusión con alguna clasificación esquemática; pero esto resultaría, a mi juicio, el comenzar la discusión sin aportar absolutamente nada a lo que ya conocemos en los libros clásicos que tratan el tema.
En este libro pretendemos dar al tema el toque de lo real, lo tangible de lo que ocurre frente al enfermo, no se buscan la esquematización, el encasillamiento o la técnica por si misma. Aunque conservando un orden, tampoco se sigue un esquema definido, este libro quiero que parezca más una conversación que un discurso, todos aquellos que han visto pacientes, los que están por comenzar a hacerlo, encontrarán en estas páginas un enfoque pragmático, párrafos que se convertirán en consejos y llamadas de atención a ese primer escollo que representa el abordar al enfermo sin “pisar” las muy bien definidas “minas ” verbales o “metidas de pata” en las que cae con facilidad el neófito y que pueden dar al traste con el objetivo de la entrevista.
En muchas ocasiones, la relación con el enfermo comienza de manera tormentosa o fría, un profesional parco, con apariencia arrogante y de irritante indiferencia, esconde con mucha frecuencia a un médico temeroso; de la misma manera, una actitud obsequiosa y zalamera es el sello del médico inseguro. Entre los dos extremos, no necesariamente en el medio, sino tal vez con un amplio margen de adaptación de su conducta ante cada caso particular, se encuentra el médico competente.
Resulta claro que el buen médico posee la dosis exacta de habilidades sociales y conocimientos como para poder enfrentar el caso particular que representa cada consulta. Un sabio de actitud distante e impersonal resulta tan incompetente como un médico con modales de maitre. Ninguno de los dos transmite la confianza y tranquilidad necesarias para ganar el respeto, aprecio y confianza del enfermo. Sin estos ingredientes la relación no se establece o se pierde y se transforma en un simple servicio, de nivel muy inferior al de nuestra profesión.
Quiero empezar por resaltar la presencia en el consultorio de un invitado de cuya presencia no siempre somos concientes, que muchas veces se interpone entre nosotros y los pacientes y que induce en muchas ocasiones al error o al juicio equivocado, que incita de manera soterrada a la adopción de conductas que aumentan el sufrimiento del enfermo, que multiplica los costos y que nubla en muchos casos el entendimiento y la consecuente toma de decisiones que pueden ser trascendentales. Es un sentimiento, que en la gran mayoría de los casos, acosa tanto al profesional como al paciente: el miedo.
Bien sea en el consultorio o junto a la cama del enfermo, el miedo, flota en el ambiente. Puede predominar el miedo del enfermo adoptando cualquiera de las decenas de máscaras con las que puede cubrir su rostro, la aprehensión por los síntomas existentes, la sensación de muerte inminente, la posibilidad de un sufrimiento prolongado, la posibilidad de enfrentarse a una limitación o a una dolorosa recuperación, la pérdida de su esquema corporal y su autoestima.
Por otra parte, tenemos el miedo del médico, enfrentado a la inseguridad de no saber como responder a los requerimientos del enfermo, la tendencia a limitar la vida del paciente con decenas de prohibiciones encaminadas no hacia la recuperación del paciente, sino mas bién, a justificar la eventualidad de un desenlace incierto y mantener a salvo su reputación. El trato displicente al enfermo y sus allegados, las conductas evasivas tales como el solicitar exámenes y pruebas innecesarias, son conductas bajo las que se encuentra agazapado el miedo. Muchas otras son las manifestaciones de la presencia de este sentimiento definido como el “peor y más intenso de los que pueden asolar el alma“. Nadie puede decir que jamás haya experimentado su desagradable presencia.
Pero su existencia no resulta del todo dañina; en el médico, una adecuada dosis de miedo le mantiene atento al curso de la enfermedad, es lo que podemos llamar una sana preocupación por la evolución del proceso y que puede traducirse en una búsqueda contínua y juiciosa de nuevos elementos que compliquen o amenacen el pronóstico de la enfermedad. Por su parte en el paciente e incluso en su familia, la presencia proporcionada del miedo puede ser parte importante del impulso a observar las prescripciones y condiciones del tratamiento.
Entonces, la presencia del miedo resulta saludable o perjudicial de acuerdo a su peso específico en cada caso particular. Si no creemos en esto recordemos el significado de “paciente recomendado”. No existe frase más temida en los hospitales. Cuando el enfermo es persona conocida, familiar o una personalidad de buena o mala reputación social, todo el personal de salud experimenta una desagradable sensación de estar bajo una presión difícil de soportar.
El médico de manera conciente o inconsciente trabaja bajo la presión del miedo; de la misma manera trabajar bajo presión va dando al medico la capacidad de tomar decisiones acertadas en circunstancias cada vez más difíciles y se va convirtiendo en un profesional de experiencia, término que se traduce en la seguridad que invade un recinto cuando él se encuentra a cargo de una situación.
A propósito del análisis del problema del miedo del médico, Randolph Harrison en su libro “Cardiopatía Coronaria”, escribe unas palabras que si bien ocupan apenas unas cuantas líneas, resumen de manera magistral la única manera de vencer a ese temible gigante que una vez se apodera de nosotros, enturbia nuestro entendimiento y capacidad de juicio:
“En estos casos -cuando el miedo esta presente- el único remedio para el médico, consiste en lograr aquella serenidad interna que emerge de una amplia comprensión de la enfermedad y del sabio entendimiento del paciente”.
Quienes ejercemos la Medicina, podemos entender con facilidad el contenido de estas palabras, enfrentarnos día a día con los pacientes enfermos o no, que nos consultan por cualquier motivo y esperan de nosotros una respuesta que no en pocas ocasiones va a modificar sus vidas, resalta y define de una vez la necesidad que tenemos de desarrollar y mantener nuestra idoneidad profesional.
Al igual que un capitán de barco en la batalla o en medio de una tormenta, el médico no se puede dar el lujo de dejarse llevar por el miedo, debe mantenerse firme y dueño de sus sentimientos, todas las miradas se volverán a él esperando sus decisiones y entre todas las capacidades, la más importante es la de poder no sólo desentrañar un diagnóstico sino también comprender e identificar los problemas de orden psíquico o fisiológico que amenazan la vida y la salud del enfermo.
Se dice que por cada paciente incapaz de proporcionar una buena historia clínica, existen 10 médicos incapaces de obtenerla. Aunque parezca desproporcionado afirmarlo, esta aseveración resulta penosamente cierta. No se trata por supuesto de la capacidad que tiene el médico con alguna experiencia producto de la costumbre o la rutina, de desarrollar una actividad profesional con contenidos aceptables que le permiten solucionar la generalidad de los casos que se presentan a su consulta, o la capacidad de enfrentar en los servicios de Urgencias una serie de protocolos que se aplican a los problemas rutinarios y que muchas veces son fáciles de diagnosticar.
Lo que diferencia al buen médico del “buen” técnico, es la capacidad de descubrir ese matiz, esa particular forma de presentación de una enfermedad o la ominosa amenaza de una complicación, camufladas dentro de la presentación del caso aparentemente rutinario; un sentido particular que le permite entender el estado fisiológico o mejor fisiopatológico del enfermo, aunque no conozca con exactitud el nombre exacto del proceso; aquella atención particular a un detalle aparentemente inconexo o insustancial que sirve de punto de partida para el replanteamiento del problema difícil de resolver. Todo esto es lo que hace del medico un profesional y es esta capacidad lo que le granjea el respeto de la comunidad en la que ejerce. No hay otra manera de cimentar el prestigio profesional.
Entre todas las habilidades desarrollada por el buen clínico no existe ninguna que pueda compararse con la de ser un buen interrogador. La mejor forma de examinar un paciente es la posibilidad de hablar con él, de escucharlo de preguntar y repreguntar, de poder descubrir a través del interrogatorio la presencia de un síntoma cardinal, de definir y describir la cronología de la enfermedad y la severidad y secuencia de los signos y síntomas. Todo esto permite al buen médico dibujar en su mente el cuadro clínico y por sobre todo entender el problema del enfermo -tal como lo expresamos antes- única manera posible a la luz de la ciencia de hoy, de plantear una estrategia terapéutica acertada.
No se trata pues de diagnosticar la neumonía, se trata de descubrir por qué ese paciente en particular desarrolla un cuadro neumónico entre las decenas de personas que en condiciones similares solamente desarrollan una leve infección respiratoria alta. Se trata de descubrir la insuficiencia suprarrenal en medio de la aparente depresión reactiva, del abuso sexual escondido tras una reacción adaptativa del adolescente. De poder enfrentar el Choque de origen desconocido con la seguridad de seguir una secuencia ordenada de acciones que generan unas respuestas fisiológicas que el medico sabe identificar e interpretar; de poder entender la importancia o peso especifico relativo que tienen cada uno de varios síntomas aparentemente inconexos que refiere un paciente aprehensivo o ansioso.
En fin, se trata de poner orden al pensamiento, de poder enfrentar el examen físico del paciente con la tranquilidad de saber lo que busca y entender lo que encuentra.
Ahora bien antes de entrar en materia hagamos un alto para considerar algunos aspectos de la entrevista que deben ser tenidos en cuenta por el médico y es el primero el saber distinguir entre el interés por un aspecto particular de la vida del paciente y la intromisión indebida en lo que sólo a él – al paciente- le pertenece. Aspectos tales como la vida sexual y afectiva, los parentescos, las costumbres y las relaciones sociales deben ser sujeto de estudio exhaustivo solamente si el caso lo amerita y aun así debe el médico tratar de penetrar lo menos posible en el detalle y la particularidad que pueda desdibujar el sentido de sus indagaciones y hacerle perder el respeto y la confianza del enfermo.
De la misma manera el médico debe evitar cualquier comentario que pueda herir al paciente referente a su cuerpo o manera de actuar. Nunca el médico debe referirse al tamaño o forma de las partes del cuerpo del enfermo, sin observar una muy cuidadosa escogencia de las palabras, remitiéndose exclusivamente a los aspectos técnicos del examen. De la misma manera el médico tampoco puede eludir el referirse a situaciones o hallazgos del examen si el paciente lo pregunta o es evidente su aprehensión al respecto. El médico nunca debe usar comparaciones explícitas entre hermanos o miembros de una familia en lo referente a armonía corporal, inteligencia o habilidades sociales. Hechas las anotaciones volvamos al proceso.
La ciencia o mejor aun, el arte de interrogar y examinar al paciente se conoce de manera general como Semiología Clínica. Pero la semiología no es por si misma una ciencia Clínica, ella resulta de la aplicación de unos principios semiológicos que tiene una amplia aplicación en todos los aspectos de nuestra vida. Veamos entonces y empecemos por preguntarnos: ¿Qué es la semiología?