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Síndrome del túnel carpiano

Las alteraciones sensitivas y motoras resultantes de la compresión del nervio mediano en su trayecto anatómico por la muñeca (túnel del carpo) son variadas y  pueden tener manifestaciones  intermitentes, continuas o progresivas. La forma usual de presentación de esta mononeuropatía es el dolor en la mano y la imposibilidad de realizar algunos esfuerzos. Con relativa frecuencia, los pacientes refieren la imposibilidad de levantar de la mesa una jarra llena con agua o notan disminución de la fuerza para realizar actividades que antes podían realizar sin dificultad y para las cuales se requiere un esfuerzo específico de los músculos de la mano. La edad de presentación de este problema está entre los 30 y los 50 años, con una relación de frecuencia de tres mujeres por un hombre.

Factores asociados*:

• Labores repetitivas.
• Mano dominante
• Enfermedad de base con compromiso articular. Colagenosis LES.
• Hipotiroidismo. Diabetes. (incluida la gestacional).
• Uso de corticoides y estrógenos.
• Acromegalia.
• Deficiencia de vitamina B6.

*DEPARTMENT OF LABOR. Division of Industrial Affairs. Office of Workers’ Compensation. Statutory Authority: 19 Delaware Code, Section 2322B (19 Del.C. §2322B)

La gran mayoría de los casos presentan síntomas limitados que ceden a medidas conservadoras como el uso de férulas , administración de AINES y cambios de los hábitos contribuyentes. La infiltración con corticoides de estructuras cercanas o dentro del túnel carpiano, genera mejoría importante en más de la mitad de los pacientes, pero un buen número de ellos puede tener recidivas. La liberación o descompresión de túnel con la escisión parcial del ligamento transverso del carpo, es la medida de elección en casos que no responden a las medidas conservadoras.

Se consideran factores precipitantes además de los enunciados arriba, el embarazo, la enfermedad reumatoídea y el trauma agudo. El edema de las estructuras con el consecuente aumento de la presión tisular, generan isquemia del nervio con las consecuencias funcionales anotadas.

Anatomía esquemática del túnel carpiano. Tomado de www.safecomputingtips.com/images/carpal-tunne...

Desde el punto de vista clínico se define como la presencia de cambios sensitivos en la distribución del nervio mediano con los signos de Phalen y Tinel positivos. Hoy en día, por las consecuencias laborales que el síndrome representa, se considera al electromiograma (EMG), como la prueba confirmatoria de elección. La sensibilidad de la prueba está entre el 49 y 84% y la especificidad entre el 95 y 99%. La prueba, sin embargo, no ofrece resultados que permitan hacer un pronóstico funcional predictivo post-quirúrgico.

Liberación del nervio mediano. Tomado de www.safecomputingtips.com/images/carpal-tunne...

Los diagnósticos diferenciales a considerar son la radiculopatía cervical y polineuropatías de diversos orígenes. Cabe anotar en este punto que, ni el TAC, la RNM o el Ultrasonido, ofrecen en este momento una alternativa diagnóstica aceptable. Se realizan estudios al respecto. Se encuentra documentado también el hecho de que pacientes sintomáticos con un EMG normal, han sido operados con éxito. La mejoría funcional post-quirúrgica es muy rápida, mientras que los cambios electromiográficos pueden tardar semanas en normalizarse.

Definición de hallazgos  físicos anormales en el STC.

Exploración motora

• Debilidad para la abducción del dedo pulgar hasta los 90º contra la resistencia del examinador.
• Atrofia de la región tenar (hallazgo tardío).

Exploración sensitiva

• Disminución de la sensibilidad al dolor (pinchazo con un trozo de madera de un aplicador roto) y a la discriminación de dos puntos a lo largo del aspecto palmar del dedo índice comparadas con el quinto dedo (meñique). La discriminación de dos puntos en la mano se hace normalmente a los 4 a 6 mm de distancia de los estímulos.
• Disminución de la sensibilidad vibratoria.

Pruebas de provocación

• Al pedir al paciente que empuñe la mano durante 60 segundos, se presentan parestesias en la región inervada por el nervio mediano.
• Cuando el médico pregunta al paciente ¿qué hace cuando los síntomas se presentan? El paciente responde con un movimiento igual al que se hace cuando se baja un termómetro.
• Prueba de Tinel: la percusión de la muñeca a nivel del túnel carpiano, produce disestesias en su territorio o área de distribución.
  

  La percusión del nervio, genera dolor en su área de inervación. www.healthtopicsbysusan.com/..

• Prueba de Phalen: se pide al paciente que flexione sus dos muñecas 90º y las contraponga una contra la otra durante 60 segundos. La prueba positiva genera parestesias en el área de distribución sensitiva del nervio.
• La presión digital del examinador sobre el mismo punto, produce el mismo resultado.

Se describen maniobras como el uso del brazalete del tensiómetro, ajustando la presión del mismo un poco por encima de la presión sistólica, lo cual también produce parestesias. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos puede predecir con certeza el resultado del EMG. La conducta general es que ante la sospecha del síndrome y hallazgos positivos, se proceda a instaurar las medidas de tratamiento. Si estas no funcionan se debe practicar un estudio electromiográfico.

Algunos autores recomiendan el uso de un diagrama autoadministrado por el paciente para señalar las zonas sintomáticas de la mano y el miembro superior, lo que parece, se correlaciona de manera más directa con los hallazgos electromiográficos. El diagrama de Katz considera un patrón clásico en el que al menos dos de los tres primeros dedos de la mano ( pueden presentarse síntomas en el cuarto y quinto) se ven afectados por síntomas como adormecimiento, hormigueo, dolor y/o  debilidad. Además, el paciente refiere dolor en la muñeca. El paciente no refiere síntoma alguno en la palma y el dorso.

En segundo lugar, se considera un patrón probable en el que los síntomas se presentan en un solo dedo de los 1,2 o 3  y hay dolor palmar.

En un tercer patrón de descarte, los síntomas se presentan en lugares diferentes de la mano a los dedos 1, 2 ó 3.

Katz Hand Diagram.  JAMA 2000; 283 (23): 3110-17. Copyrighted 2000, American Medical Association

Sensibilidad y especificidad de las maniobras y hallazgos del STC. Tomadas directamente de DEPARTMENT OF LABOR. Division of Industrial Affairs. Office of Workers’ Compensation