Apuntes Prácticos

Nódulos subcutáneos

Claves diagnósticas en la clínica de los nódulos subcutáneos.

El tejido celular subcutáneo como capa protectora de los órganos internos y  barrera natural  contra las agresiones físicas, químicas y las infecciones, es por otra parte, un obligado escenario de las manifestaciones de enfermedades sistémicas. A continuación, ofrecemos una revisión de los aspectos más importantes de los nódulos subcutáneos, frecuente motivo de consulta en atención primaria.

Definimos como nódulo a toda lesión sólida, redonda u ovalada, que tiene como característica distintiva frente a la pápula, el tener un diámetro mayor a un centímetro y ser mas palpable que visible.

Las pápulas son lesiones de carácter más superficial y menores a un centímetro (algunos autores dicen que menores a 0.5 cms.).

Los nódulos grandes se denominan Tumores.

Los Tubérculos o escrófula, son lesiones sólidas y circunscritas de tamaño variable, que al drenar dejan una cicatriz característica.

Las gomas, son lesiones nodulares que se reblandecen y ulceran con frecuencia.

Aspectos clínicos

Las claves diagnósticas se sustentan en la localización, consistencia y coloración de la lesión o lesiones.

El paciente debe ser examinado en primera instancia desnudo y “a distancia” -de al menos dos metros- para  clasificar de manera adecuada el “patrón “ de localización y distribución de las lesiones.

Es importante, la descripción de los posibles cambios en la piel suprayacente.

Interrogar al paciente acerca de la progresión, duración y resolución de las lesiones.

Indagar acerca de la presencia de dolor, prurito y medicamentos que se reciben o han recibido. Síntomas generales asociados. Antecedentes de alergia o fotosensibilidad.

Es muy frecuente la necesidad de practicar biopsia para aclarar el origen de la lesión. Se recomienda practicarla con bisturí y obtener un trozo que incluya hipodermis. El tejido debe cultivarse o no,  de acuerdo a la sospecha clínica.

Las pruebas de laboratorio están orientadas a descubrir el proceso de base. En concordancia con lo anterior, solicitar: Cuadro hemático completo, VSG, Ácido úrico, BUN/ creatinina, perfil hepático, amilasa, lipasa, proteínas, pruebas de función tiroídea, anticuerpos antinucleares, complemento, test RA y otras que puedan considerarse de utilidad.

Etiología

Respecto a su causa u origen podemos considerar varias categorías de nódulos detectables en el examen clínico general:

1. Origen inflamatorio – inmunológico denominados Paniculitis o inflamación  reactiva de la grasa subcutánea

Son nódulos de coloración violácea o eritematosos, que pueden ulcerarse o no, de consistencia firme, por lo general múltiples y muy dolorosos.

Recordemos que, la grasa subcutánea se compone de conjuntos de adipocitos denominados lóbulos, separados entre sí por tabiques conectivos denominados septos interlobulillares que son la continuación del tejido conectivo de la dermis y que contienen vasos y nervios.

Las Paniculitis, entonces, se clasifican de acuerdo a la afectación inflamatoria de los lóbulos o de los septos. En cada una de ellas a su vez,  se buscan signos de compromiso vascular:  “con vasculitis”  ó “sin vasculitis”.

Nódulos reumatoídeos. Tomado de:http://www.google.com.co/images?hl=es&source=imghp&biw=1680&bih=815&q=eritema+nodosum&gbv Julio 2010.

Paniculitis septal  sin vasculitis: Son las  características histológicas típicas del eritema nodoso ( ver adelante) y de los nódulos reumatoídeos. Pueden apreciarse nódulos con estas características histológicas en la esclerosis sistémica progresiva y en algunos casos de fiebre reumática.

Paniculitis septal con vasculitis: Clasificadas de acuerdo al tipo de vaso comprometido. Se aprecian en la tromboangeitis obliterante, Policitemia vera, infecciones locales y enfermedades del tejido conectivo. Pueden aparecer como síndrome paraneoplásico en neoplasias de páncreas, estómago y pulmón.

Paniculitis lobulillar  sin vasculitis: Corresponden estos cuadros histológicos a una serie de causas que, van desde los originados  por agentes físicos como el frío y el trauma, hasta lesiones de tipo maligno. Sin embargo, lo más característico es que correspondan a alteraciones pancreáticas del tipo pancreatitis o carcinoma pancreático y a la deficiencia de alfa 1 antitripsina. En estos dos casos se presentan lesiones nodulares en las extremidades, que se ulceran y segregan un material de carácter oleoso.

Existe un grupo apreciable de enfermedades sistémicas que comparten este patrón histológico: LES, dermatomiositis (con tendencia a la calcificación) Sarcoidosis y algunas infecciones (en pacientes inmunosuprimidos). La necrosis de la grasa subcutánea que se presenta en los neonatos, tiene este patrón.

Paniculitis lobulillar con vasculitis: Se presenta principalmente en la lepra lepromatosa, con infartos que producen ulceración de origen isquémico por la severidad de la vasculitis. En esta misma clasificación, pero con compromiso de vasos de mayor calibre, se presenta el Eritema indurado de Bazin y la enfermedad de Crohn.

Otros patrones histológicos diversos, que semejan los patrones descritos en las paniculitis, pero que no pueden ser clasificados específicamente como tales, son:

a) Formas recurrentes, entre los que tenemos la enfermedad de Weber Christian.

b) Patrón lipomembranoso y eosinofílico.

2. Origen infeccioso

Diversas entidades de tipo infeccioso pueden manifestarse como nódulos subcutáneos, entre ellas tenemos:

Tuberculosis, escrófula por inoculación primaria. (BCG).

Sífilis, lesiones con tendencia a la ulceración en la sífilis terciaria (goma sifilítica).

Lepra e infecciones por hongos. Relacionados con el grado de compromiso de la inmunidad celular en la lepra y con nódulos ulcerados acompañados de linfangitis en la segunda.

Los Nódulos de Osler, asociados a la endocarditis bacteriana, son  nódulos dolorosos, localizados generalmente  en los dedos de manos o pies, aunque también pueden observarse en las plantas, antebrazos y orejas; aparecen en un 10-25% de los enfermos, persisten varias horas o días, en ocasiones se necrosan y pueden aparecer en otras enfermedades.

Nota: Es frecuente encontrar de manera simultánea  con los Nódulos de Osler, las denominadas lesiones de Janeway que son son hemorragias pequeñas ligeramente levantadas, indoloras a la presión, que aparecen en palmas y plantas y  son producidas por embólias sépticas.

Nódulos de Osler y lesiones de Janeway. Tomado de www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index Noviembre de 2010.

3. Origen metabólico

Secundarios a depósitos de sales minerales, de calcio en la Calcinosis cutis, que puede estar asociada o no a alteraciones del metabolismo del calcio/fósforo.

Depósito subcutáneo de uratos en la gota denominados tofos. (hélix, codos y dedos).

Xantomas de tipo tuberoso, tendinoso o planos.

Mixedema pretibial en el hipertiroidismo (enfermedad de Graves).

4. Origen tumoral

Entre ellos tenemos:

Los epiteliales como el quiste pilonidal y los carcinomas basocelulares.

Lipomas únicos (las neoplasias mesenquimatosas mas comunes) o múltiples. Clínicamente su consistencia es blanda y de superficie lisa.

Neurofibromas y neuromas.

Hemangiomas y el sarcoma de Kaposi. Leucemias y linfomas.

Metastásicos cuyo origen mas frecuente son neoplasias de mama, pulmón, colon y melanomas.

Eritema nodoso

Eritema nodoso típico. Ver texto.Tomado de: http://www.google.com.co/images?hl=es&source=imghp&biw=1680&bih=815&q=eritema+nodosum&gbv

Forma de paniculitis septal sin vasculitis. Es la más frecuente de las formas de presentación de los nódulos subcutáneos.

Aparición brusca, redondeados, eritematosos, calientes al tacto y muy dolorosos de 2 a 6 cms de diámetro. Se distribuyen de manera preponderante en la cara anterior de las piernas (región pretibial), bilaterales y de aspecto “contusiforme”. Evolucionan sin cicatriz en tres a seis semanas. Se describen casos de recurrencia episódica caracterizada por fiebre, astenia, adinamia y artralgias.

Se trata de un evento reaccional que en los niños puede corresponder  a infección estreptocócica. En los adultos, es frecuente encontrar su relación con  fármacos como los contraceptivos, sulfonamidas y aspirina) , enfermedad inflamatoria crónica del intestino y sarcoidosis. En la mitad de los casos no se descubre la causa. La velocidad de sedimentación globular se encuentra elevada y la PCR es positiva.

Debe realizarse Rx de tórax para descartar TBC y sarcoidosis.

Tratamiento

  • El de la patología de base o asociada, cuando se ha identificado.
  • Reposo.
  • AINES tipo indometacina cápsulas de 25mg. y supositorios de 100 mg.(50 a 200 mg. al día).
  • Yoduro de potasio: se utiliza presumiblemente como inhibidor de la quimiotaxia de los polimorfonucleares. a dosis de 400 a 900 mg. al día. Se prepara disolviendo 62.5 gramos de esta sustencia, en 100 cc. de agua. Se indican de 6 a 10 gotas cada 8 horas disueltas en zumo de naranja. No se debe administrar en embarazo o enfermedad tiroidea conocida.
  • Los corticoides están raramente indicados, debe descartarse infección antes de iniciarlos.

Se han utilizado también:

  • Talidomida, tabletas  de 50 mg. a dosis de 100 mg. cada 6 horas por 7 días. Se puede dar una dosis de mantenimiento de 50 a 100 mg. al día.
  • Hidroxicloroquina tabletas por 200mg. Dosis de 200 mg. al día. Se prefiere en el tipo de eritema nodoso migratorio.

Referencias

(1)J.L. RODRIGUEZ GARCÍA. Diagnóstico y Tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL.2009.
(2)www.google.com.co/images?hl=es&source=imghp&biw=1680&bih=815&q=eritema+nodosum&gbv
(3)www.google.com.co/imgres?imgurl=http://farm4.static.flickr.com
(4) www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index

Última actualización: Noviembre 2 de 2010