Manejo de la hipocalcemia
Vamos a realizar una breve revisión acerca de las causas y mecanismos que pueden desembocar en hipocalcemia, así como de los lineamientos generales del diagnóstico y manejo de esta situación clínica.
Se define hipocalcemia como la concentración sérica de calcio menor a 8.5 mg/dL en ausencia de alcalosis de cualquier origen o de hipo o hiper albuminemia. De manera más estricta, se define como la concentración sérica de calcio iónico inferior a 4.75 mg/dL.
El calcio interviene en muy importantes funciones metabólicas:
- Cascada de la coagulación.
- Transmisión de impulsos sinápticos. Contracción muscular.
- Metabolismo óseo.
- Activación enzimática.
El calcio se encuentra distribuido en el organismo en las siguientes proporciones:
- 99% en el hueso.
- Del 1% restante se encuentra: la mitad como calcio ionizado o biológicamente activo y el restante (0.5%) unido principalmente a la albúmina y en menor proporción a otros aniones como el citrato y el bicarbonato.
Las determinaciones actuales que ofrecen los laboratorios clínicos sobre el calcio,nos pueden informar la calcemia total, la cual debe ser corregida si hay hipoalbuminemia o el calcio iónico que representa o refleja la verdadera concentración de calcio en sangre.
Por diversos motivos la causa más frecuente de hipocalcemia es la falsa hipocalcemia asociada a hipoalbuminemia (desnutrición inducida por varias patologías). En estos casos la calcemia total se encuentra disminuida por la disminución de la fracción de calcio unido a las proteínas. En esta condición el calcio iónico se encuentra en su rango normal y por lo tanto no hay síntomas.
Existen dos fórmula de aplicación sencilla para corregir los datos y calcular el calcio biológicamente activo a partir de la calcemia total:
Calcio corregido= calcio medido – (albúmina + 4)
Si sólo disponemos de la cuantificación de las proteínas totales:
Calcio verdadero= calcio medido/ (proteínas totales /16) + 0.55
Ahora bien, los pacientes hospitalizados sometidos al estrés, las infecciones, ansiedad, dolor, así como vómito o diarrea, o sometidos a alimentación parenteral (baja en calcio y magnesio) presentan alteraciones como la alcalosis metabólica o respiratoria, factores todos ellos que contribuyen a la hipocalcemia. En el caso de la hipocalcemia secundaria a alcalosis se produce una disminución del calcio biológicamente activo por una mayor captación de calcio por las proteínas. En estos casos las cifras de calcio total pueden estar casi normales. Por todo lo anterior es deseable obtener los datos directamente del laboratorio como calcio iónico.
Existen otras causas de hipocalcemia que se dividen para su estudio en:
Hipocalcemia con Hormona Paratiroidea (PTH) disminuida o ausente, la cual puede ser debida a un hipoparatiroidismo primario de origen genético, autoinmune o por aplasia o hipoplasia de las paratiroides.
Hipocalcemia con PTH disminuida por causas secundarias entre las cuales se consideran la ablación quirúrgica de las paratiroides, la radioterapia, las lesiones infiltrativas y la hipomagnesemia que inhibe la sensibilidad de los receptores de PTH.
Existen un grupo de condiciones que conducen a hipocalcemia con PTH elevada, entre ellas tenemos la pseudohipocalcemia, ya discutida y las alteraciones del metabolismo de la vitamina D, el aumento de la actividad osteoblástica y algunos fármacos como el ketoconazol. Debemos considerar también los fármacos que actúan enla fijación del calcio y la administración de calcitonina.
El cuadro clínico asociado a la hipocalcemia aguda, se discute en la sección Apuntes prácticos de nuestro sitio WEB. Vale la pena anotar que el estridor laringeo es un signo clínico de relevancia (espasmo de los músculos de las cuerdas vocales). Los cambios electrocardiográficos pueden progresar hasta la torsades pointes. La hipocalcemia produce una resistencia a la acción de la digoxina, se pueden desarrollar también hipotensión y refractariedad a la administración de sustancias vasoactivas.
La hipocalcemia crónica aunque en la mayoría de los casos bien tolerada, pude cursar con manifestaciones dermatológicas como eczema atópico, impétigo y dermatitis exfoliativa, alopecia, cabello y uñas quebradizas. En los ojos, las alteraciones que genera la hipocalcemia en la recaptación del sodio el agua a nivel del cristalino produce cataratas. Las manifestaciones neurológicas incluyen cambio de ánimo van de la depresión a la esquizofrenia, labilidad emocional, convulsiones focales. Llama la atención la posibilidad e que el paciente presente un cuadro extrapiramidal que cursa con calcificación de los ganglios basales.
Vale la pena anotar que la pancreatitis aguda y crónica generan el depósito de calcio en los canalículos pancreáticos y esta es una causa de hipocalcemia en estos pacientes.
Tratamiento
El manejo terapéutico de la hipocalcemia comprende dos aspectos, el primero el manejo de la hipocalcemia aguda y crítica y el segundo de mantenimiento contemplando la corrección de la causa subyacente.
La disposición de calcio elemental en ampollas para uso intravenoso o de una de sus sales (gluconato de calcio al 10% en donde 10 ml contienen 94 mg de calcio) son la base fundamental del manejo.
Se aconseja en general la infusión de 300 mg de calcio en al menos 15 minutos (lentos), seguidos de acuerdo a necesidad de una infusión de 47 mg por hora por cuatro a seis horas con monitoreo contínuo del calcio. La preparación de soluciones para infusión depende de la disponibilidad de las presentaciones comerciales del calcio en diversos países y centros hospitalarios.
La AHA aconseja el uso de:
Cloruro de calcio al 10% que contiene 27,2 mg/ml de calcio elemental ( se recomienda administrar un bolo de 20 mg/Kg o de 0,2 ml/kg ) y el Gluconato de calcio al 10% en donde se obtienen 9 mg/ml de calcio elemental( 60 a 100 mg/Kg o 0,6 a 1 ml/Kg.).
De todas maneras se aconseja una revisión de los protocolos hospitalarios antes de administrar el medicamento.
La hipocalcemia crónica se maneja con suplementos orales de calcio. Debemos recordar que la administración de leche y derivados aporta además de calcio, una importante cantidad de fósforo, lo cual conduce a una disminución de la calcemia.
Debe valorarse el magnesio sérico, pues la hipomagnesemia genera resistencia al calcio y la vitamina D.
Ver: Signos clínicos de hipocalcemia