Diarreas infecciosas. Apuntes prácticos
Giardia intestinalis (lamblia). Foto de uso libre tomada del sitio de la CDC.
Se exponen algunas consideraciones, para el diagnóstico clínico y manejo de las gastroenteritis infecciosas, más comunes en la practica cotidiana.
Se describen cuatro mecanismos responsables de diarrea en los seres humanos:
1. Mecanismo Secretor. Mediado por toxinas producidas por bacterias que ingresan al tubo digestivo y ejercen su efecto, sin lesión evidente de la mucosa.
2. Mecanismo Inflamatorio o invasivo, que presupone lesión secundaria de la mucosa por acción del invasor, comprometiendo incluso estructuras más profundas (como placas de Peyer por ejemplo) o la perforación de la pared intestinal.
3. Mecanismo Osmótico.
4. Alteraciones de la motilidad intestinal.
En las diarreas de origen infeccioso intervienen los mecanismos secretor –mediado por enterotoxinas, tal como se enuncia arriba (El ejemplo clásico de la diarrea secretora por acción de enterotoxina es el cólera) e inflamatorio que implica invasión de la mucosa, cuyo caso representativo o prototipo es la infección por shigella.La presencia o determinación de leucocitos fecales en los frotis rectales, indica la existencia de inflamación intestinal. Tres o más polimorfonucleares presentes en la muestra con lente de gran aumento (400X) en tres a cuatro campos, es considerada como prueba positiva para leucocitos fecales.
En muchas ocasiones, las diarreas infecciosas se presentan como un cuadro diarreico acompañado de fiebre. La respuesta inflamatoria intestinal se manifiesta clínicamente como deposiciones con pus, moco o sangre.
Causas:
1- Diarreas Bacterianas
I-Invasivas
Shigella.
Tiene una taxonomía algo compleja, los aproximadamente 40 serotipos se dividen en cuatro grupos que se diferencian por sus antígenos, sus propiedades bioquímicas y por su sensibilidad a la colicina generada por otras cepas. La Shigella sólo afecta a los humanos. El modo de trasmisión es de persona a persona (usualmente por contaminación fecal de las manos). También se han descrito brotes por comida o agua contaminada.
Se requiere de muy pocos sujetos para producir la enfermedad clínica. Los grupos de riesgo especial de infección, son los niños que acuden a guarderías y los hombres homosexuales. Aunque invasores, pocas veces pasan más allá de la mucosa, lo que explica la baja probabilidad de hallarlas en hemocultivos. Al menos un tipo de shigella, la dysenteriae tipo 1, produce una potente citotoxina que además tiene efectos paralizantes sobre el SNC. Se desconoce el papel de las toxinas en la enfermedad clínica ( ver adelante su relación con el Síndrome hemolítico urémico). El cuadro clínico característico de la infección es dolor abdominal con deposiciones escasas y sanguinolentas, tenesmo y fiebre. Lo usual es encontrar leucocitos fecales positivos. Sin embargo, se sabe que la gran mayoría de las veces, el cuadro clínico muestra deposiciones acuosas inicialmente, que en unos pocos días, se trasforman en deposiciones francamente inflamatorias. Esto demuestra la necesidad de los estudios coproscópicos seriados en la fase diagnóstica y terapéutica del proceso . El cuadro clínico es, con mucha frecuencia, no característico y de poca a ayuda para el diagnóstico. El antibiótico de elección son las fluoroquinolonas. La shigella es resistente a tetraciclina y cada vez se evidencia con mayor frecuencia este fenómeno con trimetoprin sulfametoxazol.
E. Coli.
Tiene varios subtipos que producen diarrea:
- E. Coli enterotoxigénico, produce diarrea por intermedio de una enterotoxina, sin producir daño a la mucosa. Deposiciones acuosas sin leucocitos fecales. Son la causa más frecuente de la diarrea del viajero con un periodo de incubación de 40 a 50 horas. El tratamiento antibiótico ha demostrado reducir el curso de la enfermedad. Se describen microorganismos resistentes.
- E. Coli enteropatógeno, que ataca la superficie de la célula intestinal con destrucción de las vellosidades. Es causa común de diarrea acuosa en niños menores de seis meses.
- E. Coli enteroagregante, son bacterias que se adhieren a las células HEp-2 del intestino. No secretan enterotoxinas. Algunos de ellos son no patógenos.
- E. Coli adherente difuso.Cuadros diarreicos que tienden a durar hasta 14 días. Afecta niños entre cuatro y seis años.
- E. Coli enterohemorragico (O157:H7),produce diarrea sanguinolenta. Se asocia a demás con el síndrome hemolítico urémico al producir una potente enterotoxina. Los productos lácteos y la carne son su principal reservorio. Se inicia como una diarrea acuosa sin leucocitos fecales. En el 75% de los pacientes la enfermedad no empeora y se cura en una semana. En el resto de los pacientes la diarrea se hace sanguinolenta al tercero o cuarto día. De un 5 a 10% de estos pacientes desarrollas SHU. Se deben evitar los antibióticos en el manejo de ésta enfermedad.
- E. Coli enteroinvasivo cuadro clínico muy parecido a la shigelosis.
Síndrome hemolítico urémico:
El síndrome comprende un escenario clínico caracterizado por Insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y cambios neurológicos centrales que aparece pocos días después de una enfermedad diarreica aguda. Se asocian a este síndrome, el antecedente de infección por por E. Coli (Coli enterohemorragico, O157:H7) y shigella dysenteriae tipo 1. No está claro al momento, el mecanismo de acción exacto de estas toxinas.
Campylobacter.
Organismo gram negativo en espiral y flagelado. La enteritis por Campylobacter es una zoonosis asociada al contacto con pájaros y mamíferos. Los seres humanos se infectan por agua o alimentos contaminados con las heces de estos animales. También se encuentra en carnes y leche no pasteurizada. En un tercio de los pacientes la fiebre, cefalea y mialgias, preceden el cuadro diarreico en dos o tres días. Con alguna frecuencia el cuadro de dolor abdominal es indistinguible de una apendicitis aguda. Son frecuentes las nauseas pero no los vómitos. Afecta tanto el colon como el intestino delgado. Se encuentran leucocitos fecales positivos hasta en un 93% de los enfermos. En pacientes con coprocultivo positivo, no se ha demostrado acortamiento del tiempo de la enfermedad con tratamiento antibiótico. Se prefiere el uso de estos medicamentos en pacientes con enfermedad crónica debilitante o complicada. La eritromicina es el tratamiento de elección para campylobacter. La tetraciclina también puede usarse en niños mayores de 9 años. En los casos de infección sistémica grave se puede utilizar gentamicina e imipenem. Se aconseja el antibiograma previo.
Salmonella
La taxonomía demuestra una sola especie; Salmonella Choleraesuis, que comprende 7 subgrupos, uno de los cuales, el serotipo Tiphi (antes salmonella typhi) es patógeno. Son bacterias exclusivas de los seres humanos. Se describen antígenos somático O y flagelar H. La trasmisión se hace por heces infectadas presentes en comida o agua.
Otros tipos de salmonella denominados no tifoidea, son causa de gran número de gastroenteritis en los seres humanos. Estas bacterias no tifoideas tienen como reservorio principal, hoy en día, a las aves y sus huevos. También contaminan la superficie de frutas y verduras. Se han aislado en el jugo de naranja recién exprimido. Se considera que la gastroenteritis por salmonella es de tipo invasivo y aparece luego de 48 horas de la ingestión manifestándose como nauseas, vómito y diarrea. Hay leucocitos fecales pero no hay sangre o moco.
La fiebre entérica causada por salmonella typhi. En estos casos, la bacteria penetra la mucosa, generando una reacción inflamatoria importante por el compromiso de las placas de Peyer en el íleon distal. La variedad paratifoidea es menos grave.
II- Diarreas Secretoras
El género vibrio hace parte de la familia Vibrionaceae. Son bacterias de vida libre y halófilas ( les gusta la sal) por eso, se encuentran en los estuarios y las costas marinas.. Varios de ellos producen cuadros de gastroenteritis. La de mayor importancia el el V Cholerae que produce el cólera.
La taxonomía es compleja, pero bástenos con saber que se distinguen 139 serotipos, uno de ellos el O1 (causante del cólera epidémico) se divide en dos biotipos El clásico y El Tor. De acuerdo a su poder antigénico el serotipo O1 se divide en tres subserotipos llamados Ogawa, Inaba e Hikojima.
El factor más importante para medir la virulencia, es la potencia de la toxina colérica que produce esta especie. Ver cólera en esta misma publicación.
Varias especies de Campylobacter, Salmonella y Yersinia, son causante de diarrea inflamatoria. Clostridium difficile, vibrio parahemolyticus y E. Coli enterhemorrágico provocan diarrea por mecanismo secretor
2-Colitis asociada a antibióticos
La diarrea asociada a antibióticos, es una diarrea que aparece durante un ciclo de tratamiento antibiótico o hasta 8 semanas después de su conclusión y a la que no se le encuentra otra causa. El factor desencadenante parece ser la alteración de la flora intestinal anaerobia normal, una de cuyas funciones es la protección contra enteropatógenos . El cuadro histológico varía entre una mucosa normal y una colitis pseudomembranosa. Esta última se asocia con infección por Clostridium difficile (anaerobio grampositivo formador de esporas). A medida que se aprecia mayor compromiso de la mucosa colónica, la presencia de Clostridium difficile, es más evidente. Su acción está mediada por toxinas cito y enterotóxicas. El principal vehículo de contagio es el propio personal de salud en los hospitales. Las esporas pueden permanecer durante meses en los objetos como timbres, teléfonos, etc. La curación real de esta entidad, es el restablecimiento de la flora intestinal normal. Cuando el cuadro no responde a la supresión del antibiótico o fármaco causante (metrotexate, fluoruracilo,clindamicina, penicilinas de amplio espectro) se debe iniciar tratamiento con metronidazol 500 mg tres veces al día o vancomicina 125 mg 4 veces al día. Se aconseja continuar el tratamiento por 10 días.
3-Diarrea del viajero
Cualquier viajero, independientemente de su punto de origen y destino, presenta un cuadro de dolor abdominal tipo retortijón acompañado de 4 o 5 deposiciones diarreicas en el término de 24 horas. El proceso puede prolongarse y complicarse hasta por noventa horas. Tradicionalmente se habla de viajeros del primer mundo que viajan al tercer mundo y es evidente que existe una relación inversa entre las condiciones ambientales y la posibilidad de sufrir esta entidad.
Hasta un 85% de los casos son de causa bacteriana (mencionados muchos de ellos arriba) y entre los virus causantes tenemos los virus del tipo rotavirus y virus Norwalk. En algunas zonas la Giardia lamblia se encuentra implicada.
El viajero puede ejercer cierto control sobre lo que ingiere, para tratar de evitar agua o alimentos contaminados:
Evitar:
1. Alimentos cocinados servidos a temperatura ambiente.
2. Salsas y aderezos expuestos al ambiente, aún en un buffet.
3. Frutas y verduras sin lavar y pelar.
4. Agua corriente o hielo.
5. Leche sin procesar.
Se consideran seguros:
1. Galletas y panes (comidas secas)
2. Jarabes y mermeladas.
3. Bebidas gaseosas embotelladas.
4. Se sugiere el uso de agua carbonatada o “con gas”, para asegurar el origen.
5. Los alimentos calientes.
La quimioprpofilaxis antibiótica ha demostrado una reducción significativa de los casos. Se recomienda una dosis de antibiótico tipo ciprofloxacina, norfloxacina y las sales de bismuto. Debe recibirse al menos una dosis al día a la llegada al lugar y hasta 2 días después del regreso. No se recomienda la profilaxis si la estadía en el lugar va a ser mayor a tres semanas y debe aconsejar al viajero acerca de observar las normas de higiene y seguridad enunciadas.
Son factores importantes a tener en cuenta en cada caso particular si el paciente utiliza inhibidores de la bomba de protones, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria activa, SIDA, uso de esteroides, cáncer y cardiopatías.
4-Diarrea de causa parasitaria
Se describen tres parásitos relacionados con brotes de diarrea el Cryptosporidium parvum, la Giardia intestinalis (lamblia) y la Entamoeba Histolytica. Son protozoarios enteropatógenos . Se añade un cuarto elemento a esta clasificación, dado por los microsporidios (parásitos intracelulares). La infestación o infección por estos parásitos cobra actualmente mucha importancia por su relación con pacientes inmunosuprimidos.
5-Causas virales
Se encuentran implicados los rotavirus (enfermedad deshidratante de los niños), el virus Norwalk que causa brotes o epidemias de gastroenteritis epidémica que muchos lo consideran la causa más frecuente de diarrea infecciosa y los adenovirus entéricos, que se consideran la segunda causa de diarrea en los niños menores de 2 años de edad.