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Náuseas y vómito en el embarazo.

Náuseas y vómito matinales. Frecuente motivo de consulta en la embarazada. Tomado de http://www.mujerglobal.com/wp-content/uploads/2008/05/nauseas.jpg&imgrefurl Octubre de 2010

En el último número del New England Journal of Medicine (Octubre 14 de 2010), aparece un interesante artículo acerca de este  problema de ocurrencia frecuente en Atención Primaria. Esperamos que este corto resumen ofrezca herramientas terapéuticas apropiadas a la solución o manejo apropiado de estos casos. Usamos literatura médica de otras fuentes, reseñadas al final.

Hasta un 75% de las mujeres embarazadas presentan nauseas o vómitos en durante las primeras semanas de gestación. De todas ellas, hasta un 35%  presentan un cuadro significativo, que puede llegar a afectar su trabajo y sus vidas. En un número menor de casos, las consecuencias  pueden conducir a la deshidratación y la pérdida de peso. Esta situación o condición clínica se denomina hiperemésis gravídica (0.3 a 0.5% de los embarazos). El panorama  típico de esta situación son la presencia de cetonuria, hipokalemia y  deshidratación con orina  hiperosmolar.

Una observación importante, es el hecho de que en pacientes con diagnóstico de  Mola Hidatiforme se presentan fuertes síntomas de hiperemésis, además de la disociación altura uterina /amenorrea, esta observaciòn por supuesto, nos lleva a la conclusión de que es la placenta y no el feto, el origen del estímulo que desencadena este problema. La mayoría de las pacientes, comienzan a presentar los síntomas cuatro semanas después de su última menstruación  y el pico máximo de ellos se alcanza a la semana 9. En el 60% de ellas, el problema se resuelve al final del primer trimestre y un 91% a la semana 20. Los síntomas son menos frecuentes en mujeres mayores,  multíparas y fumadoras en las que el flujo sanguíneo placentario es menor.

Las nauseas y vómito se consideran casi como un factor de fuerza del embarazo, pues en ellas, son raros los abortos espontáneos. El curso clínico de las nauseas y el vómito se correlacionan en intensidad con los niveles de Gonadotrofina Coriónica Humana. Se postula que la HCG estimula la producción de estrógenos, los que son, a su vez, estimulantes fuertes de la nausea y el vómito. La correlación de altos niveles de HCG en embarazos múltiples y mola,  parecen confirmar esta hipótesis tal como se menciona arriba.

En estas pacientes se ha encontrado también una deficiencia de vitamina B. Se ha visto también que el uso de vitamina B en el embarazo reduce notablemente los síntomas. Los estudios demuestran además, que los factores psicógenos -tan mencionados e involucrados en otras épocas-  poco  o nada tienen que ver con este problema. Por otra parte, la deficiencia de vitamina B pude acarrear, en raros casos, neuropatía periférica (deficiencia de B6 y B12). La deficiencia de vitamina B1 (Tiamina) puede llegar hasta la encefalopatía de Wernicke, caracterizada por  oftalmoplejia, ataxia y confusión. Estos estados se han presentado en casos de al menos tres semanas de síntomas severos. Debemos recordar que estas pacientes, si son tratadas con dextrosa SIN tiamina, el metabolismo de la dextrosa consume la escasa tiamina circulante, disparando la encefalopatía.

Por otra parte la pérdida inicial de peso contribuye al bajo peso al nacer del recién nacido.

Diagnósticos diferenciales:

Evaluación clínica

Pueden existir otras causas que se presentan con náuseas y vómitos en el embarazo como apendicitis aguda, hepatitis, pancreatitis o enfermedad de la vía biliar. La infección urinaria alta o pielonefritis es causa no poco frecuente de síntomas gastrointestinales relacionadas con íleo reflejo. La cetoacidosis diabética, la enfermedad de Addison y la Porfiria, son causas presentes pero poco frecuentes de vómito y deshidratación. En caso de comienzo de los síntomas mas allá  de las 8 semanas de la última menstruación,  situación  muy rara en esta entidad, nos obliga a buscar otras causas. Lo mismo ocurre con la presencia de fiebre, dolor abdominal o cefalea.

Las pruebas de laboratorio deben incluir,la determinación de cuerpos cetónicos, nitrogenados, electrolitos, aminotrasferasas y amilasas.

Las prueba de función tiroideas están indicadas, pues los niveles elevados de HCG, estimulan la libración de hormona tiroídea con la consecuente disminución de la TSH. Este hipertiroidismo se resuelve espontáneamente en la gran mayoría de los casos. Las pacientes, por supuesto, no presentan los signos clínicos de la enfermedad de Graves y este estado se resuelve después de la semana 20.

El ultrasonido nos sirve para descartar la mola o el embarazo múltiple.

Manejo y tratamiento

Las mujeres embarazadas deben evitar los estímulos que pueden desencadenar nauseas como los olores fuertes y la presencia de alimentos o comidas picantes o ricas en  grasas. No debemos olvidar la marcada intolerancia que presentan algunas de ellas a los compuestos de hierro. La dieta fraccionada, acompañada de líquidos y alta en proteínas, parece surtir un mejor efecto. Se debe recomendar a las pacientes ingerir junto a su cama una porción de galletas  de soda o Crackers al levantarse.

Cuando existen complicaciones como la deshidratación y la cetonuria, las pacientes debe recibir líquidos intravenosos incluida  tiamina con monitoreo de cetonas y electrolitos.

El uso de medicamentos se reduce a un 10 % de las pacientes. El orden de las indicaciones puede resumirse  de manera secuencial en vitamina B6, antihistamínicos y  procinéticos:

• El régimen más  apropiado parecería ser el de la administración  de Vitamina B6  de 10 a 25 mg. cada 8 horas, acompañados si es necesario, de 25 mg de doxylamina (antihistaminico) al momento de acostarse, con una nueva dosis  de 12.5 al levantarse y otra similar en la tarde. Esta asociación  ha logrado controlar los síntomas y disminuir sustancialmente el número de hospitalizaciones por esta causa.
• Fenotiazinas como la Proclorperazina (Prochlorperazine) y la metoclopramida como procinético (antagonista de la dopamina) se han utilizado, aunque este último puede producir disquinesia tardía, en pacientes que la han utilizado por más de 12 semanas. No se han encontrado efectos teratogénicos en estas sustancias. La dosis sugerida de metoclopramida es de 10 mg. cada 8 horas.
• El ondansetron ha demostrado igual eficacia que la prometazina, pero con menor poder sedante.
• El Droperidol que se ha usado en mujeres embarazadas, tiene como riesgo la prolongación del intervalo QT. Se han reportado casos de  Torsades de Pointes. Su uso requeriría monitoreo electrocardiográfico.
• Los caso difíciles o refractarios de hiperemésis gravídica pueden requerir soporte y manejo en la UCI.

Consideración final

El o los mecanismos involucrados en esta patología, son poco claros e inciertos. El mecanismo de acción de la Vitamina B es desconocido. Los niveles previos al comienzo de los síntomas no están relacionados con valores previos de Vitamina B en sangre.