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Prevención de complicaciones en el pie del paciente diabético

Factores presentes en el desarrollo de pie diabético. Resumen gráfico. Tomado de www.bhj.org/.../images/fig1_474.jpgJulio 2010.

En términos literales, los pies son el órgano de choque de la enfermedad. Las alteraciones que la diabetes genera en nervios y vasos (especialmente en la microcirculación)  tienen una expresión máxima en las zonas de presión y áreas mal perfundidas, por esto, los pies son tan susceptibles a las complicaciones.

Sabemos también, que la afectación de los nervios produce alteraciones de la sensibilidad, que contribuye enormemente en la aparición de lesiones por agentes físicos como la presión prolongada sobre los tejidos, quemaduras, heridas y aun el congelamiento. El círculo vicioso de alteración vascular-con el edema consecuente en muchos casos- y la alteración nerviosa, conducen en muchas ocasiones a un tiempo prolongado de cicatrización y algunas veces  -desafortunadamente- a la gangrena y la amputación.

Un eminente profesor de Medicina interna, el inolvidable  Dr.  Jorge Restrepo Molina, nos decía que si durante una evaluación clínica, no examinábamos el pie de nuestro paciente diabético, no teníamos derecho a cobrar por la consulta. Muchas de las complicaciones de la diabetes comienzan o tienen su primera expresión clínica, en los pies.

Las únicas estrategias válidas para evitar las complicaciones del pie diabético son:  el control de la glicemia, el examen clínico y las medidas de protección.

Complicaciones del pie diabético:

Ulceración típica de pie diabético. Cabeza del segundo metatarsiano.Tomada de www.aafp.org/.../1101/afp20021101p1655-f1.jpg Julio 2010

1- Ulceración. 75 % de ellas en los dedos o en la superficie plantar de la cabeza de los metatarsianos.

2- Neuropatía diabética. Es el factor que más peso específico tiene en el desarrollo de ulceraciones en los pies. (ver adelante)*

3-Articulación de Charcot o neuroartropatía. Se refiere este término, al proceso degenerativo acelerado de algunas articulaciones, que termina con su destrucción y que se debe a la pérdida intrínseca de la sensibilidad articular. (Antiguamente las causas más comunes de la articulación de Charcot, eran la sífilis y la siringomielia ).

4- Osteomielitis. A veces difícil de distinguir de la articulación de Charcot.

Examen con los filamentos de Semmes - Weinstein sobre las áreas de riesgo.Figura tomada de "El pie Diabetico" Michael S Pinzur, MD, Professor, Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation Loyola U.

Signos de alarma:

Aparición de heridas, ampollas, fisuras, cambio  de color de la piel y /o edema.

*Una de las pruebas predictivas de  neuropatía con alto riesgo de ulceración posterior, es el examen  con los Monofilamentos de Semmes- Weinstein. Esta prueba se constituye en la más sencilla y útil con un alto valor predictivo, en el desarrollo de neuropatía. La enseñanza tradicional reza:

“ … un pie que es capaz de percibir –sobre las áreas de mayor riesgo –   el monofilamento 5.07, está protegido contra el desarrollo de ulceraciones…”

Los estudios muestran que percibir el monofilamento, predice un muy bajo porcentaje de amputaciones en estos pacientes, durante al menos los 3 ó 4 años siguientes.

Preguntas durante la consulta de control:

1- Pregunte siempre al paciente acerca de alteraciones de la sensibilidad, heridas, puntos de presión, alteraciones cutáneas o de las uñas de los pies.

2- La presencia de parestesias de cualquier tipo. Recordemos que  las parestesias se  definen de  manera simple, como percepción sin estímulo. (hormigueo, sensación de calor, etc).

3- Indagar por el dolor de los MMII. Identificar signos de alarma. Ver  problemas vasculares de MMII.

4- El paciente no debe fumar.

Indicaciones al paciente:

1- Hacer ejercicio con el calzado adecuado. (incluye medias apropiadas e higiene previa y posterior al ejercicio).

2- Enseñe al paciente cómo examinar en su totalidad sus propios pies. El paciente debe consultar si aparecen ampollas, fisuras, callosidades. Enseñe lo mismo a los cuidadores. No es inusual que el paciente deba servirse de un espejo.

3-La lubricación de la piel es fundamental, pero no debe permitirse la  acumulación del producto entre los pliegues interdigitales.

4- El secado de los pies después del baño debe ser cuidadoso y suave. Nunca frotar alguna de las partes del pie. Debe evitar tener los pies sumergidos en el agua por mucho tiempo. La medición de la temperatura del agua para baño, debe hacerse con los codos, nunca con los pies. Existen en el mercado termómetros de baño. En este caso, el agua debe estar por debajo de los  37º C., pero tampoco debe estar muy fría.

5- Las uñas no deben cortarse, deben limarse en ángulo recto.

6- La sensación de frialdad en los pies nunca debe ser “corregida” con botellas o bolsas de agua caliente, lámparas o mantas eléctricas . Nunca se debe sumergir el pie en agua caliente.

7- Caminar descalzo es una invitación al desastre. Tampoco debe usarse calzado descubierto como sandalias. Siempre utilizar calcetines (sin costuras y sin elementos elásticos que afecten la circulación) El interior del calzado debe ser revisado por el mismo paciente  o su cuidador, siempre en busca de puntos de presión, cuerpos extraños o puntillas. El calzado nuevo debe ser usado por cortos períodos de tiempo, al principio para evitar la presión sobre puntos “débiles” del pie.  Si los pies se exponen al sol, debe usar protector solar, para evitar quemaduras.

8- No usar sustancias callicidas,  vendajes o  esparadrapo. El paciente debe utilizar talco para los pies a diario.

9- El paciente debe comprar su calzado en la tarde, cuando presenta el máximo de volumen tisular. No debe utilizar muy seguido el mismo par. Lo mejor es alternar los diferentes pares que posea.

10- Las medias de color claro, permiten descubrir la presencia de sangrado o la emisión de secreciones.

11- El paciente no debe cruzar las piernas durante mucho tiempo cuando esté sentado.  Lo ideal sería no cruzarlas.

Clasificación de Wagner para Úlceras en el pie diabético:

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.

Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.

Grad4   : Gangrena localizada.

Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.