Apuntes Prácticos

Colecistitis aguda y otras patologías de la vía biliar en Urgencias

Diagnóstico diferencial básico de la patología de la vía biliar en el servicio de Urgencias.

Esquema de la vía biliar. Tomado de www.uphs.upenn.edu/surgery/graphics/images/GI-gallbladder.jpg&imgrefurl, mayo de 2011

La colecistitis aguda se  define como la inflamación de la vesícula biliar y  representa entre el  3 y el 9% de  las consultas por dolor abdominal agudo en los servicios de Urgencias.

Las formas de presentación clínica de las entidades que comprometen el árbol biliar no son tan “típicas” como la literatura  clásica sobre el tema parecería sugerir.  Con fines didácticos, podemos esquematizar la forma de presentación del dolor abdominal presente en esas entidades, en dos localizaciones principales: el dolor en el epigastrio y el clásico dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. La gran mayoría de los dolores abdominales epigástricos corresponden a gastroenteritis y dispepsia, pero el clínico debe indagar y explorar la posibilidad de patología vesicular o de la vía biliar en estos pacientes, sobre todo, si existen antecedentes y factores de riesgo presentes.

Así como se describe un espectro sintomático, podemos distinguir también un espectro clínico que va desde la entidad reconocida como cólico biliar, el cual tiene un término de 4 a seis horas de duración, pasando por la colecistitis y la coledocolitiasis hasta la colangitis aguda,  las cuales además del dolor y de durar más de seis horas, se acompañan en muchos casos de fiebre, náuseas, vómito,  de marcadores  de inflamación presentes y comprometen en mayor o menor grado el estado general.

En la colecistitis aguda, es habitual encontrar leucocitosis con desviación izquierda, ligera elevación de las aminotrasferasas y un eventual  e inespecífico aumento de la amilasa. Esta elevación de la amilasa no supone necesariamente la coexistencia de patología pancreática. Todos estos hallazgos deben correlacionarse con la historia clínica y antecedentes propios de cada paciente

Existe además una forma bastante grave de colecistitis asociada a mortalidad elevada y que ocurre en pacientes agudamente enfermos que se denomina colecistitis acalculosa.

Hablando en forma sencilla y directa, la colecistitis aguda propiamente dicha, es un síndrome con diversos y progresivos estados clínicos; en un extremos tenderemos el cólico biliar, expresión clínica de la coleletiásis y en el otro, la colecistitis que se acompaña de los signos de inflamación descritos. Sabemos que es una entidad cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres y que la obesidad y la multiparidad son factores asociados directamente a ella.

Evaluación de los signos y síntomas

Las molestias gastrointestinales secundarias a la ingestión de comidas ricas en grasa, conocida como intolerancia a las grasas, tiene el mismo valor predictivo que el cólico biliar en la aparición de colecistitis.

Tradicionalmente se reconocen dos hallazgos característicos en la patología de la vesícula biliar; el signo de Courvoisier y el signo de Murphy.

El signo de Courvoisier se refiere a la palpación no dolorosa de la vesícula biliar dilatada en pacientes con ictericia. La dilatación de la vesícula, corresponde, en un número muy alto de los casos a etiología maligna. En algún momento se consideró este signo como una “ley” que dictaba  malignidad  asociada a la positividad en el hallazgo. Hoy en día, sabemos que se describen algunas causas no malignas como colangiopatías por SIDA y la dilatación vesicular en pacientes con algunas dietas y el efecto de válvula de los cálculos presentes en la vía biliar .

El otro signo o maniobra es el conocido signo de Murphy que se define como la detención súbita, por dolor, de una inspiración profunda del paciente en decúbito supino, provocada por la compresión de la vesícula biliar inflamada entre el hígado -que desciende por acción de la contracción del diafragma- y los dedos del examinador, que se han localizado previamente en la región  del hipocondrio derecho. La colocación de los dedos y  la mano del examinador sobre esta región exhibe variantes:

  • Los dedos “enganchan” y se hunden el borde costal inferior derecho sobre la proyección anatómica de la vesícula biliar.
  • Se sitúan los dedos comprimiendo inmediatamente hacia abajo, el reborde costal a nivel de la proyección de la línea medio clavicular, que coincide con el borde externo de los músculos rectos anteriores.

El mismo doctor Murphy en 1903describió  técnicas de exploración un poco más complejas; una de ellas, con el paciente sentado y el examinador situado detrás del mismo, denominada “deep grip palpation” y otra; la puño-percusión de la vesícula.

Se describen casualmente otros puntos dolorosos en la región escapular (cuadrante superior derecho del área infraescapular)  y paravertebral derecha de los cuerpos de T10 a T12, conocido este último como signo de Boas. Su exploración no está muy difundida.

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La prueba confirmatoria de elección ante la sospecha de colecistitis aguda, es la ecografía hepatobiliar, que incluye la técnica del Murphy ecográfico, que identifica infamación vesicular, además del aumento del grosor de la pared y la presencia de cálculos. La sola presencia de cálculos en la vesícula biliar no denota colecistitis. La ecografía muestra una sensibilidad del 88% y  una especificidad del 80%

Ante todo lo anterior, debemos tener en cuenta, que no existe un hallazgo clínico ó de laboratorio que por si mismo, pueda descartar o confirmar la presencia de colecistitis aguda. La combinación de una buena historia clínica y una interpretación adecuada de los laboratorios y las imágenes, continúan  siendo el método diagnóstico apropiado.

Los diagnóstico diferenciales incluyen hepatitis viral y pancreatitis secundaria a colédoco litiasis. Algunos caso de trombo-embolismo pulmonar, pueden aparecer con dolor en la región del hipocondrio derecho.

Causas de patología biliar en Urgencias

Cólico biliar

Es el más común de los motivos de consulta de causa biliar. Se desencadena cuando un cálculo obstruye algún trayecto de la vía biliar, usualmente el conducto cístico . Se caracteriza por  dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho, acompañado de náuseas y vómitos con eventual irradiación al dorso. Su duración debe ser menor a seis horas. Al examen físico hay dolor a la palpación del hipocondrio derecho con signo de Murphy negativo. No hay ictericia ó fiebre ni la vesícula es palpable.  El dolor cede con la administración de analgésicos y antiespasmódicos.

Los marcadores de inflamación en las pruebas hemáticas son negativos. Si hay leucocitosis debe sospecharse colecistitis. La ecografía abdominal evidencia colelitíasis. La dispepsia de otros orígenes y procesos torácicos agudos,deben ser descartados.

 

Colecistitis aguda

Es la complicación inflamatoria más frecuente de la litiasis de la vía biliar.  Se trata de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que no cede fácilmente con las medidas usuales, que se acompaña de fiebre de bajo grado, con signos de irritación peritoneal y signo de Murphy positivo. En ocasiones se palpa u plastrón o masa inflamatoria en esa región. Uno de cada cinco pacientes puede presentar ictericia.

Se produce en el 95% de los casos, por obstrucción del cistico por un cálculo. Este proceso genera obstrucción linfática y vascular (venosa) que lleva a edema de la pared vesicular. Todo esto lleva a la isquemia de la pared. El germen que coloniza con mayor frecuencia la vesícula es la E. Coli.

La historia clínica con un buen examen físico, constituye la mejor manera de realizar el diagnóstico. La confirmación a través de marcadores de inflamación, ecografía positiva para litiasis con signos de inflamación de la pared vesicular y signo ecográfico de Murphy presente,  son pruebas complementarias muy importantes para definir la conducta apropiada. No es raro encontrar masas o colecciones peri vesiculares (plastrón).

Dentro de los posibles diagnósticos diferenciales tenemos; Colangitis aguda, Úlcera péptica con o sin perforación, pancreatitis, apendicitis aguda, y tumores de colon derecho. Se deben considerar también causas torácicas como neumonía derecha, infarto agudo del miocardio, trombo-embolismo pulmonar y pielonefritis aguda.

Coledocolitiasis

Se denomina de esta forma, la presencia de cálculos en el colédoco. La gran mayoría de ellos provienen de la vesícula biliar. La mitad de ellos pueden no causar síntomas. Las complicaciones son de carácter infeccioso e inflamatorio (colangitis). Se asocia al desarrollo de pancreatitis. La forma de presentación más común es ictericia fluctuante y cólico biliar sin fiebre. Las pruebas de función hepática evidencias patrón obstructivo. La ecografía puede mostrar dilatación de las vías biliares.

Hablamos de coledocolitiasis residual, cuando ésta aparece antes de dos años después de  una colecistectomía  y de coledocolitiasis de neoformación, luego de dos años. En este casos,  los cálculos están constituidos por bilirrubinato de calcio. Son secundarios a éstasis cicatrizal de la vía biliar. El tratamiento es quirúrgico y/ó endoscópico.

 

Colangitis aguda.

Caracterizada por  fiebre, ictericia y dolor abdominal (triada de Charcot). Se produce por éstasis e infección de la vía biliar. Tres de cada 4 casos están asociados a coledocolitiasis, el resto son secundarios a estenosis de origen benigno o maligno (tumoral) y a la presencia de parásitos en la vía biliar. Es importante saber que la gran mayoría de las infecciones son secundarias a la colonización de E. Coli, pero en caso de instrumentación reciente previa, encontramos a la pseudomonas A. como germen predominante.

Además de la triada mencionada, es necesario tener en cuenta que la forma de presentación del cuadro, puede ser choque y confusión mental.

Como en la gran mayoría de los procesos clínicos, la elaboración de una buena historia clínica juega un papel muy importante. La ecografía abdominal puede mostrar dilatación de la vía biliar, cálculos y aumento de calibre del colédoco. La colangiografía retrógrada endoscópica se constituye en muchas ocasiones, en el método diagnóstico y terapéutico, por excelencia, al permitir el drenaje de colecciones purulentas y el paso del cálculo que causa la obstrucción. Junto con los marcadores inflamatorios, se  aprecia aumento de las bilirrubinas y de la Fosfatasa Alcalina.  La colangitis aguda tiene como diagnósticos diferenciales todas las otras causas de patología biliar de urgencia y particularmente la pancreatitis.

El manejo inicial es la hidratación, suspender la vía oral e iniciar  la asociación  Ceftriaxona y Metronidazol. La descompresión urgente de la vía biliar es mandatoria, bien sea por vía endoscópica u operatoria.

 

 

 

Referencias

1-N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987; 294: 470-4 2-Principios de Cirugía de Schwartz, 6a Edición 1995 3-Courvoisier's sign revisited: two patients with palpable gallbladder.Fournier AM, Michel J.Source Department of Medicine, University of Miami School of Medicine, Fla. 33101. 4-Imagen www.uphs.upenn.edu/surgery/graphics/images/GI-gallbladder.jpg&imgrefurl